NCCN丨直肠癌临床实践指南2020.6版①(中文)
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a. 对所有结肠癌患者都应该询问家族史。对于疑似Lynch综合症、家族性腺瘤性息肉病(FAP)和轻表型家族性腺瘤性息肉病(AFAP)的患者，请参见《NCCN遗传/家族性高风险评估指南：结直肠》。
b. 关于黑素瘤组织学情况，参见《NCCN黑素瘤指南》。
c. 参见“影像检查原则” （REC-A）。
d. 确定存在浸润癌（pT1）。pTis没有发生转移的生物学潜能。
e. 尚不清楚分子标志物在治疗决策（预测性标志物）和预后中是否有效。College of American Pathologists Consensus Statement 1999. Prognostic factors in colorectal cancer. Arch Pathol Lab Med 2000;124:979-994.
f. 参见“病理评估原则”（REC-B）—MSI或MMR检测。
g. 参见“病理评估原则”（REC-B）—内镜下切除恶性息肉。
h. 可以考虑观察，并清楚与有蒂恶性息肉相比，这存在明显更高的不良结局发生率（病变残留、疾病复发、死亡、血行转移，但无淋巴结转移）。参见“病理评估原则”（REC-B）—内镜下切除恶性息肉。
i. 参见“手术治疗原则”（REC-C）。
a. 对所有结肠癌患者都应该询问家族史。对于疑似Lynch综合症、家族性腺瘤性息肉病(FAP)和轻表型家族性腺瘤性息肉病(AFAP)的患者，请参见《NCCN遗传/家族性高风险评估指南：结直肠》。
b. 关于黑素瘤组织学情况，参见《NCCN黑素瘤指南》。
c. 参见“影像检查原则” （REC-A）。
f. 参见“病理评估原则”（REC-B）—MSI或MMR检测。
i. 参见“手术治疗原则”（REC-C）。
j.获取帮助老年患者进行最佳评估和管理的工具，参见NCCN老年肿瘤指南。
k.通过MRI确定直肠位置，直肠位于骶骨岬到耻骨联合上缘的虚线下方。
l. T1-2，N0 的诊断应建立在直肠腔内超声或MRI的基础上。
m. CRM通过测量肿瘤到直肠系膜筋膜的最近距离决定。CRM阴性：距离直肠肠系膜筋膜和肛提肌均大于1mm，且未侵入括约肌间平面。
n. CRM通过测量肿瘤到直肠系膜筋膜的最近距离决定。CRM阳性：距离直肠系膜筋膜小于 1mm；或，对于下三分之一直肠癌，距离肛提肌小于 1mm；或，对于肛管疾病，侵及或超过括约肌间平面。
c. 参见“影像检查原则” （REC-A）。
i. 参见“手术治疗原则”（REC-C）。
o. 高风险特征包括切缘阳性、淋巴脉管浸润、分化差的肿瘤，或sm3 侵犯（侵犯到黏膜下层的下三分之一）。
p. 推注 5-Fu/亚叶酸钙/放疗是无法耐受卡培他滨或输注 5-Fu 患者的一个选项。
q. 参见“辅助治疗原则”（REC-D）。
r. 参见“放疗原则”（REC-E）。
s. pT3N0 的直肠癌，如果肿瘤分化良好或中等程度分化且侵犯直肠系膜小于 2mm，且不侵及血管和淋巴，而且位于上段直肠时，经腹切除后可以考虑观察。
t. 尚未证实年龄≥70 岁的患者能否从 5-Fu/亚叶酸钙中加入奥沙利铂的治疗获益。
c. 参见“影像检查原则” （REC-A）。
p. 推注 5-Fu/亚叶酸钙/放疗是无法耐受卡培他滨或输注 5-Fu 患者的一个选项。
q. 参见“辅助治疗原则”（REC-D）。
r. 参见“放疗原则”（REC-E）。
s. pT3N0 的直肠癌，如果肿瘤分化良好或中等程度分化且侵犯直肠系膜小于 2mm，且不侵及血管和淋巴，而且位于上段直肠时，经腹切除后可以考虑观察。
t. 尚未证实年龄≥70 岁的患者能否从 5-Fu/亚叶酸钙中加入奥沙利铂的治疗获益。
c. 参见“影像检查原则” （REC-A）。
i. 参见“手术治疗原则”（REC-C）。
m. CRM通过测量肿瘤到直肠系膜筋膜的最近距离决定。CRM阴性：距离直肠肠系膜筋膜和肛提肌均大于1mm，且未侵入括约肌间平面。
p. 推注 5-Fu/亚叶酸钙/放疗是无法耐受卡培他滨或输注 5-Fu 患者的一个选项。
q. 参见“辅助治疗原则”（REC-D）。
r. 参见“放疗原则”（REC-E）。
u. 对短程放疗应当多角度评估，包括对于降期需求的讨论以及长期毒性的可能。
v. 如果病人接受了短程放疗，手术应该在一周内进行或推迟 6-8 周。
w. 对于已经临床上获得完全缓解的病人，直肠指检，直肠 MRI，以及直接的内镜评估都无残余疾病的证据，可以考虑进行“等待和观察”——是一种在有经验的 多学科中心进行的一种非手术（化疗和/或放疗）的管理方法。这种方式相对于标准手术切除，局部或全身治疗失败的风险升高程度还没有被完全的证实。医生 应该与病人仔细讨论其风险承受能力后再做出行非手术处理的决定。
x. FOLFOXIRI 在此不做推荐。
c. 参见“影像检查原则” （REC-A）。
i. 参见“手术治疗原则”（REC-C）。
n. CRM通过测量肿瘤到直肠系膜筋膜的最近距离决定。CRM阳性：距离直肠系膜筋膜小于 1mm；或，对于下三分之一直肠癌，距离肛提肌小于 1mm；或，对于肛管疾病，侵及或超过括约肌间平面
p. 推注 5-Fu/亚叶酸钙/放疗是无法耐受卡培他滨或输注 5-Fu 患者的一个选项。
q. 参见“辅助治疗原则”（REC-D）。
r. 参见“放疗原则”（REC-E）。
u. 对短程放疗应当多角度评估，包括对于降期需求的讨论以及长期毒性的可能。
w. 对于已经临床上获得完全缓解的病人，直肠指检，直肠 MRI，以及直接的内镜评估都无残余疾病的证据，可以考虑进行“等待和观察”——是一种在有经验的 多学科中心进行的一种非手术（化疗和/或放疗）的管理方法。这种方式相对于标准手术切除，局部或全身治疗失败的风险升高程度还没有被完全的证实。医生 应该与病人仔细讨论其风险承受能力后再做出行非手术处理的决定。
x. FOLFOXIRI 在此不做推荐。
y. 部分病人可以考虑进行术中放疗（IORT），参见“放疗原则 ”（ REC-E）。
c. 参见“影像检查原则” （REC-A）。
i. 参见“手术治疗原则”（REC-C）。
z. 参见“病理检查原则” （REC-B，5/6）—KRAS、NRAS和BRAF突变检测以及MSI或MMR的检测。
aa. 如果已知存在RAS/RAF 突变，可以不做HER2 检测。NGS 有能力分辨出少见的突变和融合基因。
bb. 只有当存在即将出现梗阻，明显出血，穿孔或其它显著的肿瘤相关症状时，才考虑切除。
c. 参见“影像检查原则” （REC-A）。
i. 参见“手术治疗原则”（REC-C）。
m. CRM通过测量肿瘤到直肠系膜筋膜的最近距离决定。CRM阴性：距离直肠肠系膜筋膜和肛提肌均大于1mm，且未侵入括约肌间平面。
n. CRM通过测量肿瘤到直肠系膜筋膜的最近距离决定。CRM阳性：距离直肠系膜筋膜小于 1mm；或，对于下三分之一直肠癌，距离肛提肌小于 1mm；或，对于肛管疾病，侵及或超过括约肌间平面
p. 推注 5-Fu/亚叶酸钙/放疗是无法耐受卡培他滨或输注 5-Fu 患者的一个选项。
r. 参见“放疗原则”（REC-E）。
u. 对短程放疗应当多角度评估，包括对于降期需求的讨论以及长期毒性的可能。
v. 如果病人接受了短程放疗，手术应该在一周内进行或推迟 6-8 周。
cc. 如果病变阻塞，考虑改道术或切除（见REC-10）。
dd. 有关可用的治疗方案的数据有限。
ee. 手术切除优先于局部消融术（例如：影像学介导的消融或 SBRT），然而对于肺部和肝脏的寡转移灶，可以考虑使用这些技术（REC-C和REC-E）。
c. 参见“影像检查原则” （REC-A）。
i. 参见“手术治疗原则”（REC-C）。
p. 推注 5-Fu/亚叶酸钙/放疗是无法耐受卡培他滨或输注 5-Fu 患者的一个选项。
r. 参见“放疗原则”（REC-E）。
u. 对短程放疗应当多角度评估，包括对于降期需求的讨论以及长期毒性的可能。
v. 如果病人接受了短程放疗，手术应该在一周内进行或推迟 6-8 周。
z. 参见“病理检查原则” （REC-B，5/6）—KRAS、NRAS和BRAF突变检测以及MSI或MMR的检测。
cc. 如果病变阻塞，考虑改道术或切除（见REC-10）。
ee. 手术切除优先于局部消融术（例如：影像学介导的消融或 SBRT），然而对于肺部和肝脏的寡转移灶，可以考虑使用这些技术（REC-C和REC-E）。
ff. 在最后一剂贝伐单抗和择期手术的时间至少应有6周的间隔，重新使用贝伐单抗应至少推迟至术后 6-8 周。发生心梗和其他动脉事件的风险升高，尤其对于大于 65 岁的患者来说。使用贝伐单抗也可能会影响到伤口的恢复。
gg. FDA批准的生物类似物是贝伐单抗的合适替代品。
a. 对所有结肠癌患者都应该询问家族史。对于疑似Lynch综合症、家族性腺瘤性息肉病(FAP)和轻表型家族性腺瘤性息肉病(AFAP)的患者，请参见《NCCN遗传/家族性高风险评估指南：结直肠》。
c. 参见“影像检查原则” （REC-A）。
hh. 绒毛状息肉，息肉>1cm，或者重度不典型增生。
ii. 参考文献为：Kahi CJ, Boland CR, Dominitz JA, et al. Colonoscopy surveillance after colorectal cancer resection: Recommendations of the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 2016;150:758-768.
jj. 如果患者是行孤立转移灶切除术的潜在候选者。
c. 参见“影像检查原则” （REC-A）。
i. 参见“手术治疗原则”（REC-C）。
p. 推注 5-Fu/亚叶酸钙/放疗是无法耐受卡培他滨或输注 5-Fu 患者的一个选项。
r. 参见“放疗原则”（REC-E）。
kk. 确定肿瘤的 RAS 和 BRAF 突变以及 HER2 的扩增情况（单独检测或者作为 NGS 中的一部分）。如果已知 RAS/RAF 突变，可以不做 HER2 检测。（ 见病理学评估原则REC-B 5/9）——KRAS，NRAS，BRAF 突变和 MSI/MMR 检测）。NGS 有能力检出少见且可干预的突变和融合基因。
ll. 应该由多学科团队进行评估，包括外科专家对潜在可切除患者的评估
c. 参见“影像检查原则” （REC-A）。
h. 参见“手术治疗原则” （REC-C）。
z. 参见“病理检查原则” （REC-B，5/6）—KRAS、NRAS和BRAF突变检测以及MSI或MMR的检测。
mm. 在手术和肿瘤内科治疗均有经验的机构，肝动脉灌注±全身 5-Fu/LV（2B类）也是一种选择。
nn. FDA批准的生物类似物是贝伐单抗的合适替代品。
oo. 贝伐单抗是首选的抗血管生成药物，基于毒性和/或费用考虑。
pp. 对于接受靶向治疗的患者，患者发生感染的风险、监测和预防建议，见《NCCN 癌症相关感染的预防和治疗指南》 中的“INF-A”。
qq. 生物治疗仅用于对转化治疗中反应良好患者的继续治疗。
林彩侠
e药安全创始人 主编