慢阻肺稳定期呼吸支持如何做？听听看呼吸治疗专家的意见！| CTS 2020
9 月 25 日，在中华医学会呼吸病学年会—2020 第二十一次全国呼吸病学学术会议，中南大学湘雅二院呼吸治疗师李柳村老师就《慢阻肺稳定期的呼吸支持》进行了精彩解读。
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慢阻肺稳定期病理生理
COPD 患者，肺泡弹性丧失、支持组织被破坏且小气道狭窄，从而导致气流受限。其病理生理改变主要表现为以下三个方面：
（1）呼吸负荷增加及呼吸动力降低，气道阻力增加，肺弹性回缩力降低；
（2）呼气气流受限，动态肺过度充气 (DPH)，内源性呼气末正压（PEEPi）；
（3）呼吸肌疲劳。
从而导致低氧血症和（或）高碳酸血症的发生。
氧疗在慢阻肺的应用上历史悠久，很多指南和文献研究表明，氧疗是治疗慢阻肺稳定期患者慢性持续性低氧症状并改善预后的重要手段，长期家庭氧疗是慢阻肺稳定期低氧血症患者的主要治疗方法。
长期家庭氧疗是指每天持续吸氧 15 h 以上，使 PaO2 达到 60 mmHg 和 (或)SaO2>90%。
慢阻肺稳定期的长期氧疗指征适应证：
（1）静息状态下 PaO2≦55 mmHg 或 SaO2 ≤ 88%，伴或不伴高碳酸血症；
（2）PaO2 为 55～60 mmHg 或 SaO2<89% 并伴有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症。
NPPV 对慢阻肺稳定期治疗方面可以降低二氧化碳分压，提高 PH，改善呼吸功能，提高生存率。因此，无创通气在慢阻肺疾病上有比较高的应用价值。有研究表明，对于慢阻肺患者，长期无创通气间断联合氧疗与单独氧疗相比，可以降低病死率。
NPPV 在慢阻肺稳定期的应用指征：
（1）伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状；
（2）气体交换异常:PaCO2 ≥ 55 mmHg 或在低流量给氧情况下 PaCO2 为 50～55 mmHg, 伴有夜间 SaO2<88% 的累计时间占监测时间的 10% 以上；
（3）对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科治疗无效；
（4）通常治疗 2 个月后重新评价, 如果依从性好 (4 h/d) 且治疗有效则继续应用。
HFNC 是一种新型的呼吸支持工具：HFNC 是指一种通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并相对恒定吸氧浓度 (21%～100%)、温度 (31～37℃) 和湿度的高流量 (8～80L/min) 吸入气体的治疗方式。
HFNC 的生理学作用：快速有效改善氧台；冲刷死腔作用；PEEP 效应；增加呼气末肺容积 (EELV)；良好温湿化效果。
HFNC 对慢阻肺稳定期的理论益处: 冲洗 CO2，减少重复呼吸；加温湿化，有利于痰液排出，降低呼吸道感染风险；对抗内源性 PEEP，降低呼吸功耗。
有研究表明，对于 COPD 患者使用高流量氧疗可产生一定的气到压力，可以增加潮气量与通气量，降低浅快呼吸指数与呼吸功，并且在降低二氧化碳分压方面也是有效的，且存在流量依赖性。
因此 HFNC 对于慢阻肺患者是一个比较合适的呼吸支持方式。
HFNC 应用指征：
（1）轻中度Ⅰ型呼吸衰竭 (100 mmHg ≤ PaO2/FiO2<300 mmHg)；
（2）轻度呼吸窘迫 (呼吸频率 >24 次/min)；
（3）轻度通气功能障碍 (pH ≥ 7.3)；
（4）对传统氧疗或无创通气不耐受或有禁忌证者。
在课程末尾，李柳村医师进行了如下总结：
（1）慢阻肺稳定期患者进行长期氧疗 (每日吸氧 15 h 以上) 可以提高静息状态下严重低氧血症患者的生存率。
（2）无创通气联合长期氧疗对慢阻肺稳定期患者，尤其是在日间有明显高碳酸血症的患者或许有一定益处。
（3）高流量氧疗由于其特殊的生理学效应，结合了温湿化和氧疗，在慢阻肺稳定期有一定应用前景。
本文由陈梦莹根据李柳村老师会上发言整理，感谢李柳村老师的授权并审阅修改。
投稿：xiangfeiteng@dxy.cn
题图：自制
参考文献：
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