误诊漏诊实例：如果是你，确诊的把握有多大？
这些误诊漏诊实例，是丁香园战友们多年的总结和反思。今日总结成文，如果你是儿科医生，希望你读了此文，能有所收获和思考。（注：时间跨度为 2003～2017 年，有些用药和检查手段可能有所更新。）
病例 1
我们有 1 例误诊病例，将新生儿梅毒误诊为新生儿败血败，说来惭愧， 1 例很典型的梅毒我却不认识，也许是因为我以前从未见过，希望大家以后见到类似的病倒能想到梅毒。
患儿男，20 天，因「皮疹 1 周」入院，患儿系院内自然分娩。 1 周前出现四肢紫红色皮疹，继而出现大疱，靡烂，患儿进食差，反应欠佳。
入院查体：消瘦，全身皮肤黄染，四肢可见大疱及紫红色皮疹，肝肋下 4 cm，质中，下肢活动受限，被动活动时，患儿哭闹不安，ALT：150 U/L，血清总胆红素 295 μmol/L，血常规示 WBC 11.3 ×109/L, N 0.55, L 0.38, Hb 71 g/L，双下肢正侧位片未见异常，入院诊断「新生儿败血症」。
第 2 天主任查房，对我们的诊断表示怀疑，指出患儿下肢平片示股骨临时钙化带增宽, 边缘呈小锯齿状, 梅毒可能性大，查患儿及其母快速血浆反应环状卡片试验 (RPR) 阳性，结果让我汗颜，真的是梅毒。
总结：早期先天梅毒表现多样, 累及多个系统，新生儿多见皮疹、黄疸、肝脾肿大、早产、低体重、呼吸困难、腹胀、血小板减少、贫血等。儿童梅毒合并骨骼系统损害多见, 特征性改变是骨软骨炎和骨膜炎。
对此类患儿应尽早对其本人及其父母进行梅毒血清学检测, 以免漏诊、误诊。
- @丁香园站友 小小小鸟
病例 2
我提供误诊 1 例，是 5 年前的事了，至今记忆犹新。
患儿，男，9 岁，反复腹部疼痛 1 年，曾解出一条蛔虫。多家医院门诊求诊，均诊断为肠道蛔虫症，曾作 2 次超声提示有可能有蛔虫，但驱虫治疗无效。
后来到一所医院就诊，仍诊断不清，大约住院 1 周后的夜班，出现频繁呕吐（呕吐物有臭味），疑有肠梗阻，急送外科手术，证实有肠梗阻，但同时发现肠系膜密布细小肿块，送病检结果为恶性淋巴瘤。
- @丁香园站友 hustwz2003
病例 3
我在 3 年前诊治 1 例以「频繁打饱嗝 2 周」为主诉的心肌炎患儿，2 岁。
接诊前已在 3 家医院按消化不良治疗，均无任何效果，体检时发现心律严重不齐，经检查确诊为病毒心性肌炎。按心肌炎治疗打饱嗝很快消失。
这例患儿提示大家，对于打饱嗝的患儿要考虑到心肌炎的可能，特别是年龄小的婴幼儿不会表达，大夫询问病史、体检时更要认真仔细 。
我们在临床上也曾见到多例以腹痛起病的心肌炎患儿，且曾见到过一例以腹痛起病的爆发性心肌炎。所以，以消化道为表现的患儿，我们一定要注意排除心肌炎。
- @丁香园站友 wangbing
病例 4
6 岁女孩，主以「咳嗽 5 个月，发热、腹泻 3 个月」入院。
5 月前无明显原因出现偶发轻咳，未予注意。3 月前突发高热，体温多在 39.0～39.5 ℃，并腹泻黄褐色稀便 3～6 次 / 日，便末常见小量粘液脓血样物排出，在当地用「青霉素」等输液 1 周好转，以后间隔 3～10 天不等常有类似发病，均用「青霉素」后好转。
后精神渐差，日渐消瘦，1 月来咳嗽加重加深，3 天前又发热，体温最高达 39.9 度，呕吐胃内容物，当地治疗无效，遂来我院。
查体：体重 12.5 kg，精神差，呼吸稍促，左肺呼吸音粗，偶及小量痰鸣音，心音有力，肝脾肋下未及，生理反射对称，病理反射未引出。肺 CT 提示：左下肺密度增高影，疑为肺结核。
初步诊断：肺结核，肠结核。
因此前刚接诊 1 例 AIDS 病人，遂高度怀疑为 AIDS，并作 HIV 抗体初筛试验显示：阳性。
让人生气的是，该患者母亲已患 AIDS 确诊病人，且已经在 4 年前死亡，该患儿在当地医院已经初筛 HIV 阳性，可是反复问患者祖父母，均拒不承认，直到次日结果出来后家属才告知真象。
经验教训：家属是会隐瞒病情的。
- @丁香园站友 gy197487
病例 5
作为 1 名儿内科医师, 去年收治 1 病人, 是新生儿, 曾误诊。
新生儿, 男, 20 天, 主因「反应差 10 余天」入院。患儿出生时有轻度缺氧, 入院后一直诊断为缺氧缺血性脑病, 治疗未见好转, 觉得诊断有误。
患儿有如下症状, 反应差, 吃奶差, 体温低, 心率慢, 代谢低下表现, 一查甲状腺功能, 发现是甲状腺功能低下. 给予甲状腺片口服一周后, 患儿症状明显好转。
这是我临床工作 5 年发现的最小的甲状腺功能低下症患儿。
- @丁香园站友 xhq
病例 6
我也来说 2 个相似且都有误诊的病例。
（1）患儿，男，3 岁，因抽搐 1 小时入院。玩耍中突然抽搐并昏迷。
查体：体温正常，神志不清，面色苍白，双眼睑微浮肿（初时未留意），双瞳对光灵敏，两肺音粗，无罗音，心率快，心律不齐，心音有力 ，腹部（-）双下肢无浮肿，左足跟见 1 小脓疮，NS（-）。
急诊诊断：抽搐原因待查，杀鼠药中毒？（本地属常见病）
入院后予止痉等疗效差，胃内容物检查（-）。同时不除外心源性，予强心、利 尿处理，后见排洗肉水样尿，Rt：WBC（++），RBC（+++）。
确诊：急性肾炎并高血压脑病。
注：因本院系基层医院，无小儿血压计，7 岁以下不常规测血压，后测血压示 150/90 mmHg, 经降压后神志转清。追问病史 ，病前 2 日尿量似有减少，余无特殊。
（2）患儿男，4 岁，因抽搐 5 小时入院。既往自 7 月龄开始反复出现面色 苍灰、抽搐等，并常诉腰痛，玩耍中常出现面色苍白，蹲踞后可缓解。
查体：面色及全身皮肤苍灰，唇、四肢发绀，两肺遍布罗音（见吐大量粉红色泡沫痰）心律齐心音有力，无杂音，双下肢无浮肿，NS（-）。
入院诊断：肺炎、心衰、脑病？肾炎并循环 充血、高血压脑病？
也是后来测血压 155/100 mmHg, 心衰不好解释，后确诊嗜铬细胞瘤。
- @丁香园站友 TQS
病例 7
说 1 例几年以前的病例。
患儿，男，1 岁 8 个月，因「精神差，呕吐 3 天」入院，伴低热，咳嗽。
查体：精神差，神志清，瞳孔等大，颈软，咽红，肺部无罗音，心率 88 次 / 分，心音尚有力，律齐，无杂音，腹软，肝脾不大，克布氏征阴性，双巴氏征阳性对称。
查心电图示 ST 段下移，心肌酶谱 LDH、CK 均增高。诊断为上感并心肌炎，给予营养心肌等支持治疗，患儿仍频繁呕吐，精神萎靡，心率始终在 100 次 / 分以下。
约 2 周后行头颅 CT 检查发现颅内肿瘤。
这样的误诊令人痛心，因此提醒各位同仁，遇到此类病例，一定要注意以下几点：（1）颅内压增高可以导致心率减慢；（2）婴幼儿颅内肿瘤常无典型的颅内压增高表现；（3）在诊断不能解释病情时，多问几个为什么。
- @丁香园站友 流浪儿
病例 8
我经历过 2 例病人，是多年以前的事情了。
（1）患儿是 1 个 3 岁的男孩，颈部右侧 1 个 13 X 12 cm 的肿块，质软，可以推动，无压痛，皮肤颜色没有改变，波动感不明显，没做透光试验和其他辅助检查。
儿外科的同道都知道，小儿颈部巨大肿块大多是淋巴管瘤，于是当时我们都诊断为淋巴管瘤，结果开进去以后发现都是软组织，病理证实为脂肪肉瘤（很少见的疾病）。
经验教训：这种肿块应该行 CT 或 B 超检查，看看肿块的血供及与周围组织的关系，然后谈话时要考虑到多种疾病。
（2）患儿是 1 个学龄女孩，因为腹痛 1 天伴发热来的，查体右下腹压痛，血像高，肛诊是我上级医生做的，据说没有什么，然后诊断为阑尾炎，术中发现阑尾为单纯性，进一步探查发现是卵巢肿瘤蒂扭转，切除后痊愈。
经验教训：女孩的右下腹痛除了阑尾炎外，还要多考虑妇科疾病。
- @丁香园站友 luke
病例 9
儿科是哑科， 病史全靠家长提供。最重要的还是要依靠仔细的规范的体格检查和慎密的临床思维。
诊治过 1 例 6 月男孩，咳嗽，气急， 阵发性青紫 3 天入院。
查体：有发热，摄片有肺炎表现。 家长否认异物吸入史，按肺炎治疗, 效果不明显。反复发作呼吸困难，青紫，并有心衰表现.。住院期间也曾多次胸片及 CT 检查，仅发现肺炎表现。
反复询问异物吸入史，家长均否认。多科会诊，高度怀疑支气管异物。行胸部透视，左肺有呼气性肺气肿表现。
再追问其母亲， 言有抓花生的可能， 但仍否认异物吸入。作支气管镜检，于左支气管内取出 0.3 cm 大小花生壳一枚。 后患儿痊愈出院，延误诊断达 20 多天。
后得知， 其母害怕家人责怪，不敢说明真实情况。且花生壳不易确诊, 并阻塞支气管不全, 症状变化多端, 甚难确诊，所以延误了诊断。
家长之话, 不能不信, 也不能全信，自己的判断很重要。
- @丁香园站友 scdzcl
病例 10
患儿 8 岁，因发现肝脏肿大 1 月，曾在几家医院门诊就诊，考虑为肝肿大原因待查，查肝功能转氨酶轻度升高，肝炎免疫均阴性，肝脏超声未发现肿块，护肝治疗无好转，后转诊上级医院，在门诊，医生听诊，感觉心音较遥远，怀疑是否为心脏原因引起的肝肿大，遂作心脏超声，结果为缩窄性心包炎。
该例本来诊断不难，只是受第 1 位接诊医生误导，而没有进行基本的检查，故而一错再错。
- @丁香园站友 hustwz20003
结语：这些实例，是教训，也是经验。
编辑： 周萌萌