“内痔内镜下治疗”学习笔记（2020广东省内痔专业委员会成立大会）
一、内痔内镜下微创治疗的围手术期管理——武汉协和医院内镜中心刘俊教授。
小痔疮，大学问：痔是人体关闭肛门的重要结构，有重要的生理功能，无症状的痔疮无需治疗，解除症状较改变痔疮的大小更有意义。对45岁以上的内痔治疗者建议先进行全结肠镜检查。内镜出血建议选择硬化治疗，内痔疮脱垂建议套扎治疗。软式内镜的优势是可以倒镜诊断和治疗，建议选择胃镜治疗，更灵活和方便倒镜。内痔内镜下治疗病人的不适感远远低于外科手术，建议在非麻醉下进行，以患者的不适程度来判断治疗的精准度。倒镜硬化治疗时聚桂醇可以用原液，顺镜时建议制成泡沫液，减少剂量防溃疡形成。在齿状线上2-3mm进针，根据痔核大小选择药量；可以加点美蓝示踪，泡沫硬化剂要即配即用。
内痔硬化治疗是注射至粘膜下，渗透到血管间，不一定要注射到血管内。Ⅰ-Ⅱ期内痔倒镜治疗视野好，单点注射便可；Ⅲ期内痔建议多点注射，倒镜治疗不能满足，要配合顺镜治疗。硬化治疗不是一劳永逸，约有2/3的病人会复发，术前要做好充分沟通。倒镜结扎是经典术式，在齿状线上方结扎，要充分吸引再释放。
二、经内镜痔套扎术应用与进展——梅州市人民医院消化内王胜炳教授。
痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的局部团块。痔套扎治疗中国专家共识（2015版）：套扎对痔具有良好的近期及远期效果，胶圈套扎治疗已成为治疗症状性痔的首选方法。适用于具有脱出和出血症状的痔，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期内痔及混合痔的内痔部分。混合痔的内痔部分经套扎后，其提吊作用使黏膜回缩，外痔脱出也可得到不同程度的改善。内痔套扎方法：先倒镜套扎内痔痔核3-4环、痔上黏膜2-3环，必要时再顺镜套扎1-2环，共6-7环。
今年开始做内痔套扎术，至今有60余例套扎经验。建议入肛门前先照痔照片。倒镜套扎推镜是远离内痔，拉镜才是靠近。内痔一般套扎1次即可，严重的脱垂混合痔可做第二次；套扎也可以用于内痔出血止血；如套扎三次效果仍不理想应外科手术。
内痔套扎术后并发症：100%有肛门坠胀感、便意感，一般1-2天可以缓解；少数有排尿困难，尿潴留；套扎到外痔部分并发疼痛；套扎环过早脱落、套扎后溃疡形成、或过度运动、用力排便并发出血；还可继发血栓性外痔，套扎球脱出嵌顿，肛周感染，狭窄等。
内痔套扎术后注意事项：半流饮食，不禁食，不大量输液；抗菌药物：1-3天，必要时延长至7天；排尿困难时导尿，一般不留置尿管；避免用力大便，可用通便药物，软化大便，便后局部清洗；避免久坐、骑车；避免劳累和剧烈运动；避免性生活2周；一般不用坐盆。
内痔套扎术禁忌证：有严重的心、肝、肾疾患及凝血功能障碍（包括正在进行抗凝治疗），有盆腔放疗史，严重免疫功能缺陷，直肠及肛管有严重感染或炎性病变，对近期（3个月内）有行硬化剂注射治疗史的患者，指南列为禁忌，本人认为可根据镜下瘢痕和硬化情况，慎重决定能否套扎。
小结：超微创，无痛，效果好，并发症少；特别的优势是对脱垂的治疗立竿见影，脱垂相关的症状如疼痛、瘙痒、粘液分泌物消失；改变了患者对痔手术疼痛的恐惧，乐于接受治疗，使痔的治疗前移，避免了进展为III-IV期；私处美容，大大提升生活质量和幸福感；不能完全替代手术，对IV期内痔和严重混合痔应慎用。
三、长针CAES内镜治疗初学者操作技巧——广东药科大附属第一医院消化内科吴礼浩教授。
目前内痔治疗方法可以用百花齐放来形容，可以用肠镜操作，聚桂醇原液注射，透明帽不宜过长，以免影响操作，针可选择10-14 mm。痔核通常呈长条形，硬化剂注射时使用长针，边注射边退针，形成硬化桩，不但治疗痔核内血管，而且对肛垫形成固定作用。
操作注意事项：
1、注射点位于齿状线以上。
2、直视下斜面进针，直接穿刺痔核基底部，缓慢推注硬化剂，形成硬化桩。
3、进针后不要立即推注药液，要充分注气，暴露注射点位，全程直视下看着针的走向，边注射边退。
4、一般每个点注射0.5-2ml聚桂醇，总量不超过10ml，禁忌快速和大量注射。
5、助手协助扶镜手法很重要；如注气过多，也会影响操作，甚至会打穿痔核。
6、如果注射不顺，有阻力，可能说明深了，小心到肌层了。
术后护理：手术当天卧床休息，避免直立体位；术后3天内避免剧烈活动及用力排便；术后3天可少渣饮食，保持大便通畅（冲服乳果糖）；保持肛门清洁，便后用软毛巾温水清洁，无需抗感染。
四、内镜下内痔治疗面临的机遇与挑战——珠海市人民医院消化内科陈渝萍教授。
2016年印度指南显示：真正需要外科手术治疗是3期内痔非手术治疗失败及4期内痔。
子敬（广东省连州市人民医院潘新智）2020-11-01至2020-11-12整理，感谢刘俊主任、王胜炳主任、吴礼浩主任、陈渝萍主任协助审稿，语语音摘录内容不全，谨供各位老师参考，语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！
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