讲座|国内外指南关于甲状腺癌颈淋巴结清扫范围变迁及其意义
国内外指南关于甲状腺癌颈淋巴结
清扫范围变迁及其意义
殷德涛，邱 贝
中国实用外科杂志2017,37(9):1047-1049
基金项目：国家自然科学基金（No.81372863）；河南省科技攻关项目（No.162102310514）
作者单位：郑州大学第一附属医院甲状腺外科 河南省高等学校临床医学重点学科开放实验室,河南郑州450052
通信作者：殷德涛，E-mail：detaoyin@zzu.edu.cn
近年来，甲状腺癌发病率在世界范围内呈明显上升趋势。据统计，2015年美国女性甲状腺癌发病率位居恶性肿瘤第5位［1］。2012年中国癌症登记中心的年报显示，城市人群中甲状腺癌位居癌症发病的第4位［2］。目前，外科手术公认是治疗甲状腺癌最有效的手段。然而，在甲状腺癌颈部淋巴结清扫问题上，国内外的学者有很大争议。部分临床医生不评估甲状腺癌的复发危险分层和颈部淋巴结转移风险，一律行预防性颈淋巴结清扫术，从而可能导致病人接受不必要的扩大手术和较多的术后并发症；还有部分临床医生认为甲状腺癌预后良好，对病人存活率影响较小，从而采用颈部淋巴结“摘除式（cherry picking）”清扫等不规范的术式。这些不规范操作会增加肿瘤复发风险和二次手术所导致的更严重并发症。本文比较近年来国内外重要指南并结合相关文献报道，就有关甲状腺癌颈部淋巴结清扫范围的变迁与意义进行归纳总结。报告如下。
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1.1 国内外有关指南诞生的背景 在过去，由于颈部复杂的解剖结构以及不规范的手术方式，甲状腺相关外科手术并发症发生率很高［3］。近几十年来，随着甲状腺外科相关技术的发展，手术相关并发症发生率已大幅下降［4］。然而，由于甲状腺癌发病率快速增长，且病人常伴有颈部淋巴结转移，颈部淋巴结清扫术已成为外科医生工作中关注与改进的重点之一［5］。为了规范手术范围和手术方式，相关指南相继出台。
1.2 决定甲状腺外科发展前景的相关指南 1996年美国甲状腺协会（American Thyroid Association，ATA）制定了成人甲状腺结节和甲状腺癌诊疗指南（ATA指南），用于规范治疗甲状腺结节疾病。该指南成熟于2006年，首次应用循证医学研究作为事实依据，旨在达到更高的成本-经济效益［3］。英国甲状腺学会（British Thyroid Association，BTA）于2002年制定了规范的甲状腺指南（BTA指南），并定期更新。其中，以2007年版本较为成熟，并首次提出以多学科综合治疗协作组（multidisciplinary team，MDT）对甲状腺癌管理与治疗［6］。MDT模式的提出对甲状腺外科现代医学的发展具有划时代的意义［7］。在ATA指南几乎成为全世界认可的指南时，美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）出版了NCCN指南，现最新版本为2017年出版［7］。该最新指南建议对于临床明显提示或活检证实的疾病区域，拟采用治疗性颈部淋巴结清扫术，代替之前的预防性颈部中央区淋巴结清扫术。这表明NCCN指南与ATA指南互相借鉴，数据共享，都以客观临床数据作为推荐级别，特别是在关于颈部淋巴结清扫相关问题上更是相互靠拢，以期达到共同的诊疗标准［8］。 随着甲状腺癌发病率的上升，我国也开始逐渐甲状腺结节及分化型甲状腺癌的治疗，并于2012年发布了中国《甲状腺结节和甲状腺癌诊疗指南》（国内指南）［9］。国内指南与NCCN指南、ATA指南以及BTA指南相比，在甲状腺结节术前评估、手术方式、颈部淋巴结清扫范围等方面均更加贴近我国国情，为国内甲状腺结节诊治标准的明确奠定了基础［10］。
1.3 颈部淋巴结范围界定及划分区域 大多数国家对于颈部淋巴结界限以及分区的制定均采用传统的国际颈部6分区法。另外，文献［11］又做了相应的补充：（1）上纵隔淋巴结与甲状腺的解剖位置密切相关，部分甲状腺癌往往经此淋巴结转移，因而部分学者又将其称为颈部Ⅶ区淋巴结。（2）中央区淋巴结为Ⅵ、Ⅶ区；侧区淋巴结为Ⅰ~Ⅴ区；并且在Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ区淋巴结又进行细分，根据转移的频率又分为 Ⅰa，Ⅰb，Ⅱa，Ⅱb，Ⅴa，Ⅴb。（3）颈部淋巴结各个分区设定各自边界。
1.4 颈部淋巴结清扫术式的命名和范围的变迁与价值 BTA指南［6，12］以表格的形式给出了颈部淋巴结清扫的术式名称和范围，涵盖了几乎所有曾经出现过的术式，包括选择性颈部清扫、彻底性颈部清扫以及改良型颈部清扫等。而在ATA相关指南中则叙述了这些颈部清扫方案的价值［13］。
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2.1 颈部中央区淋巴结处理 原有的指南均建议在有效保护甲状旁腺和喉返神经的情况下，对甲状腺乳头状癌病人行病灶同侧的中央区淋巴结（Ⅵ区）清扫。经过对近几年临床数据分析显示：预防性颈部中央区淋巴结清扫虽然会减少术后行131I的频次，但是在长期疗效未见提高，反而增加病人术后低钙血症风险［11］。2009年修订版及2015年新版ATA指南进一步明确了治疗性与预防性颈部中央区淋巴结清扫指征［11，14］：（1）术前检查提示中央区淋巴结转移的病人，强烈推荐甲状腺全切除术+治疗性颈部中央区淋巴结清扫［15］。（2）对于术前检查提示中央区淋巴结无转移（cN0），但对于伴有复发或转移高危因素的病人［16-18］，或术前检查提示颈部侧区淋巴结转移（cN1b），或中央区淋巴结性质会影响后续治疗的病人，建议行预防性单侧或者双侧中央区淋巴结清扫。（3）对于 T1 或 T2 期甲状腺癌，无外侵、不合并淋巴结转移以及绝大多数甲状腺滤泡癌，行甲状腺全切除术即可，无须行预防性中央区淋巴结清扫［19］。国内2012年版指南指出：DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术，在尽可能确保病人无术后并发症的前提下降低病人复发风险，以减少二次手术可能［9］。
2.2 颈侧区淋巴结处理 传统的颈淋巴结清扫“三保留”包括颈内静脉、副神经和胸锁乳突肌［20］。随着病人保留颈部功能要求和手术技巧的不断提高，使保留颈部更多重要组织结构的手术成为可能，包括保留颈部感觉神经（耳大神经、锁骨上神经和枕小神经）、肩胛舌骨肌、面静脉、颈外静脉、舌下神经袢等。部分颈丛神经有交通支在Ⅱ区汇入副神经，应注意保留以保护副神经功能的完整性，可有效减少术后胸锁乳突肌和斜方肌的萎缩，避免发生术后肩臂综合征［13，21］。最新ATA指南指出对于临床诊断有明确颈侧区淋巴结转移的病人，强烈建议行治疗性颈侧区（常规为Ⅱ~Ⅴ）淋巴结清扫术，对于部分不常见的Ⅰ、Ⅶ区淋巴结若出现转移，也应该常规清扫［13］。2017年NCCN指南关于颈部淋巴结清扫的内容与ATA指南一致［8，13］。而对于BTA指南而言，不同之处主要在于以下两点：（1）由于预防性颈侧区淋巴结清扫的优点证据不足，故对于是否行该手术由病人本身决定。（2）虽然BTA指南也支持如果明确有颈侧区淋巴结转移时，应行治疗性淋巴结清扫术，但是若颈侧区淋巴结转移证据不足时，只建议对Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫［12，22］。而国内指南结合本国国情，综合不同国家的指南要点，提出了适合国内医疗环境和医学发展水平的颈淋巴结清扫标准［9，23］：（1）DTC病人的颈部淋巴结转移可累及颈侧区淋巴结（Ⅱ～Ⅴ区）和Ⅶ区（前纵隔），罕见情况下还可出现于Ⅰ区。手术切除这些转移的淋巴结可降低肿瘤的复发率和病死率。（2）建议对临床颈部非中央区淋巴结转移（cN1b）的DTC病人行颈侧区淋巴结清扫术。建议根据Ⅵ区转移淋巴结的数量和比例、DTC原发灶的位置、大小、病理分型和术中对非Ⅵ区淋巴结的探查情况等，进行综合评估，对部分临床颈部中央区淋巴结转移（cNla）病人行预防性颈侧区淋巴结清扫术（常规预防性清扫Ⅲ、Ⅳ淋巴结），这些与BTA指南相一致。
2.3 颈淋巴结清扫注意事项 各个国家指南虽有不同，但关于手术要求几乎一致：（1）坚持整块切除原则，保证根治性清扫颈淋巴结，杜绝局部淋巴结摘除术（barry-picking）。严格按区划分，清扫范围边界达标。颈侧区淋巴结清扫术的范围上至二腹肌，下至锁骨上，内侧界为颈动脉鞘内侧缘，外侧界至斜方肌前缘，包括Ⅱ～Ⅴ区的淋巴结和软组织［22］。（2）注意清扫“隐匿性”淋巴结，包括甲状腺上动脉区域、肩胛舌骨肌颈内静脉夹角区域、胸锁乳突肌后方胸骨头和锁骨头之间淋巴结，尤其是颈内静脉内后方［23］。（3）需要在结合术中快速病理切片的前提下，更加慎重斟酌病人手术范围，尽量做到在保留正常组织的前提下保持根治水平［24］。
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3.1 求同存异，精准医疗 可以看到，不同国家的指南显然大同小异，而且经过不断修订，改版完善后几乎达成一致。一方面说明了循证医学指导临床工作的准确性与必要性，并得到越来越多的业界人士的广泛认可。另一方面也显示了在统一标准的前提下，还须结合各自国家内部政策、国情以及国民基本卫生素养等，以期探索与本国甲状腺专科医疗工作者、病人、医院整体水平三者相适配的标准与指南，从而根据病人自身状况，制定出最适合病人的精准医疗方案，以期获得最大效益。
3.2 以人为本，人文关怀 指南的不断更新，体现了医疗以人为本、人文关怀的理念。不仅对于拟实施颈部淋巴结清扫病人，不少临床专科已开始把病人的诊断和治疗方案输入全球合作网络，向病人更快提供更可靠的关于常规治疗和新型治疗方案的信息。尤其是MDT模式，充分体现了以病人为中心。每例病人都是不同的个体，应该为其制定个体化的诊疗方案。也帮助临床医师评估疾病负担和帮助理解治疗可能给病人带来的负担以及会对病人造成何种影响，最大可能地实现人文关怀。
3.3 与时俱进，砥砺前行 甲状腺癌发病率的迅猛增长，足以引起国内外专科医生的重视。近年来，甲状腺分子生物学（如BRAF、TERT、RAS等基因对诊断的辅助价值）逐步登上历史的舞台［25］，并在指南的更新中起到一定的作用。与甲状腺癌细胞凋亡相关的CCDC67基因、Dkk3基因等的研究进展，也进一步展现了抑癌基因在甲状腺领域的广阔前景［26-27］。基础研究的进步启示我们要以发展的眼光看待问题，与时俱进，不断更新，以适应甲状腺癌在人群中的流行趋势，探索出更适合广大病人的诊治方案。
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我国地域辽阔，各级医院从事甲状腺外科的水平相去甚远，对甲状腺癌颈部淋巴结清扫的诊治理解也参差不齐。规范甲状腺癌及颈部淋巴结清扫任重道远，只有深入学习指南，并结合工作实际，才能最终为广大病人带来最大的收益。
（参考文献略）
（2017-06-15收稿）