梅尼埃病临床诊治中的思考
来源：临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2019年第33卷第3期
作者：戴春富 李轩毅
梅尼埃病的诊断
病史 梅尼埃病的诊断主要依靠病史，详细的病史采集能使90%的患者得到明确的诊断。病史采集的关键首先是明确患者是否为眩晕发作，以及每次眩晕发作持续的时间，一般梅尼埃病患者眩晕发作时间为数十分钟至数小时。梅尼埃病患者多伴有听力下降，早期为低频听力下降，并具有波动性，随后为全频听力下降。我们的一项临床观察发现梅尼埃病患者80%伴有耳鸣，伴有耳鸣的梅尼埃病患者中，80%的患者耳鸣的发生同眩晕发作有明显关系，即眩晕发作前耳鸣有明显加重的现象；同时患者会主诉恶心、呕吐甚至腹泻。
内淋巴积水与梅尼埃病 内淋巴积水和梅尼埃病的关系一直是学术界有争议的话题，目前有人认为内淋巴积水导致梅尼埃病；也有人认为先有梅尼埃病发生，然后导致内淋巴积水；也有人认为内淋巴积水同梅尼埃病无关，仅是一个表象而已。Merchant等研究28例内淋巴积水患者的颞骨病理特征发现其中9例患者生前并没有眩晕、听力下降等临床表现，因此认为梅尼埃病患者有内淋巴积水，但有内淋巴积水的患者并不一定有梅尼埃病特征性临床表现，内淋巴积水患者必在另一因素的作用后才激发梅尼埃病的发作。Foster等回顾性分析有关内淋巴积水的颞骨病理研究，其结论为内淋巴积水是导致梅尼埃病发生的必要因素，但仅有内淋巴积水不足以导致梅尼埃病相关症状的出现，梅尼埃病的发生在内淋巴积水的基础上还有其他因素的参与。比如在临床上，梅尼埃病的发生往往与患者劳累、睡眠差和焦虑有关。
由于前庭膜较基膜薄，富有弹性，不断增加的内淋巴积水可使前庭膜向前庭阶扩张移位，前庭膜张力达到极限后可破裂，内外淋巴液混合后刺激毛细胞而引起眩晕发作。因此，梅尼埃病的病理基础为内淋巴积水，其眩晕的发作同内淋巴积水有关。
影像学诊断 既往对内淋巴积水的认识是基于颞骨病理，近年来内耳钆造影技术的发展和成熟，使我们能在活体梅尼埃病患者中观察到内淋巴积水。鼓室内或静脉注射钆仅能进入外淋巴，使外淋巴显影，而无法通过血迷路屏障进入内淋巴。内淋巴积水增加时挤压外淋巴空间，使外淋巴显影容积减少，这样通过影像学技术能直接反映内淋巴积水程度，为梅尼埃病诊断提供直接依据。
目前对钆造影内淋巴积水的影像学诊断是基于2009年提出的分类标准，即将内淋巴积水分成无积水、轻度积水和重度重积水，当前庭内淋巴占据前庭空间小于1/3为无积水，大于1/3而小于1/2时为轻度积水，大于1/2时为重度积水。耳蜗内淋巴积水判断的标准主要依据前庭膜是否移位及移位程度，当前庭膜移位，但中阶的面积没有超过前庭阶为耳蜗轻度积水；反之，当中阶的面积超过前庭阶的面积则认为耳蜗重度积水。然而目前的内淋巴积水影像学诊断标准为人为的诊断标准，如何在大样本颞骨病理结合前庭和听功能研究基础上，制定更为科学的影像学诊断标准，需要耳科临床医生进一步努力。
我们对临床诊断梅尼埃病的患者行内耳钆造影，97.2%的梅尼埃病患者证实有内淋巴积水，内淋巴积水程度同患者的病程、听力下降程度正相关。研究还发现对侧听力正常耳有17.4%存在不同程度的内淋巴积水，在这类无症状的内淋巴积水耳中，耳蜗顶圈、底圈、前庭积水的发生率分别为96.9%、90.6%和31.3%，支持早期内淋巴积水主要局限于耳蜗顶圈，随着病程的发展而累及耳蜗底圈和前庭，进一步验证内淋巴积水从耳蜗顶圈到底圈，然后累及前庭终末器官这一现象，而且前庭终末器官的内淋巴积水是梅尼埃病眩晕发生的重要因素。此外，在我们的研究中有极少数患者临床诊断为梅尼埃病，但内耳钆造影没有发现内淋巴积水的影像学特征，可能为梅尼埃病发作后前庭膜发生破裂，外淋巴进入内淋巴空间所致。
梅尼埃病的治疗
梅尼埃病患者眩晕发作时严重影响其工作和生活。但该病的临床预后总体较好，Green等通过临床观察发现，57%的梅尼埃病患者其眩晕在2年内会自发性缓解，71%的患者其眩晕8年内会自发性缓解，这一现象的发生可能同眩晕反复发作后前庭功能下降、患者对前庭刺激敏感性降低有关。由于梅尼埃病的自发性缓解率较高，因此在临床实践中对梅尼埃病的处理不应过于激进，特别是破坏性手术应慎重考虑。然而大约30%的患者对侧耳最终会累及，在这部分患者中50% 2年内会出现对侧耳梅尼埃病。我们对临床诊断为单侧梅尼埃病的患者行内耳钆造影，发现对侧听力正常耳有17.4%存在不同程度的内淋巴积水。因此临床眩晕反复发作的梅尼埃病患者，除考虑梅尼埃病复发外，还要警惕对侧耳伴发梅尼埃病。另外，梅尼埃病患者眩晕的自发缓解使人们难以对治疗的有效性进行评估。在梅尼埃病诊治过程中，还有一种情况需引起重视，即患者可在毫无征兆时出现跌倒发作。突发的跌倒发作可能会致身体外伤甚至危及生命，因此对这类患者需要积极处理，以防意外出现。
内科治疗 梅尼埃病治疗的主要目的是使眩晕得到最大限度的控制。在发作期需应用前庭抑制剂改善眩晕及恶心、呕吐症状，一般在症状缓解后即停用前庭抑制剂，长时间应用会抑制中枢对前庭功能的代偿，从而延长症状持续时间产生负面作用。梅尼埃病的治疗原则为采取阶梯治疗方案，首选内科治疗，即要求患者低盐饮食，禁烟、酒、茶和咖啡，保证睡眠。有规律的生活方式能使50%的梅尼埃病患者眩晕得到控制。
鼓室内给药 一旦内科治疗效果不佳可优先考虑创伤小的治疗，鼓室内给药(地塞米松或庆大霉素)操作简单，随着内耳药代动力学研究的发展，内耳给药方案的优化，其有效率得以提高，鼓室内给药治疗在临床的应用呈上升趋势。鼓室内激素给药对眩晕的控制有效率约为70%；而庆大霉素鼓室内给药眩晕控制率更高，为90%。内耳局部地塞米松给药对听力的影响小，是梅尼埃病眩晕控制的首选方案。然而地塞米松内耳药代动力学研究认为其在内耳存在的时间极短，甚至无法渗透至耳蜗顶圈，对内耳的药理作用弱；相反，庆大霉素内耳药代动力学研究表明，鼓室庆大霉素给药后庆大霉素在前庭中的药物浓度最高，能有效作用于前庭毛细胞，改善患者的眩晕发作，临床研究表明其控制梅尼埃病眩晕更有效。
如何提高庆大霉素对眩晕的控制率，同时减少其对耳蜗的毒性作用是目前研究的热点。我们根据动物实验结果提出了小剂量鼓室内庆大霉素注射治疗难治性梅尼埃病眩晕，取得明显疗效，即鼓室内庆大霉素注射1次后，患者3周后随诊，根据相关临床表现决定是否需要再次注射。我们的研究表明眩晕的控制率达到89%，同时听力下降为16%。但进一步对各频率用药前后进行比较，发现4kHz、8kHz的言语频率在用药1次后其变化无统计学差异。
同时我们研究发现鼓室内庆大霉素治疗梅尼埃病眩晕的机制为庆大霉素损伤Ⅰ型前庭毛细胞，导致外周前庭终末器官对前庭刺激敏感性降低，进一步的研究也明确前庭暗细胞并未受损，其内淋巴积水并未改善。因此庆大霉素内耳局部给药仅加速梅尼埃病患者前庭功能的受损，减轻或防止了患者眩晕发作。患者庆大霉素内耳局部给药前庭功能受损后多数会出现平衡障碍的现象，如给药前充分告知并积极指导前庭康复训练，患者的平衡障碍在1个月左右可得到改善。近期的内耳局部庆大霉素给药后药代动力学研究证实庆大霉素在前庭外淋巴中维持较高浓度，而在鼓阶外淋巴中由于药物经耳蜗导水管被稀释，其浓度较低。这一结果能很好解释庆大霉素鼓室内局部给药后能有效控制眩晕发作并能保护残余听力的机制。
手术治疗 通过上述方法仅5%-10%的梅尼埃病患者对眩晕的控制不佳，需要手术治疗。目前常用的手术为内淋巴减压术(分流术)，迷路切除术和前庭神经切断术等。也有学者尝试半规管阻塞或内淋巴管夹闭治疗梅尼埃病眩晕，但尚未普及。前庭神经切断术被认为是控制外周性眩晕最有效的方法，但有并发颅内并发症、面瘫和耳聋的可能。总之，梅尼埃病的治疗趋势是微创化，国外的研究表明由于内耳局部给药的普遍应用，外科干预逐渐减少。
疗效评估
梅尼埃病眩晕反复发作及其特有的自然病程给其疗效的评估带来极大的困难。目前临床应用广泛的疗效评估体系是1995年的美国听力和平衡委员会标准。其核心为梅尼埃病眩晕干预前半年内眩晕发作次数同眩晕干预后两年的后半年的眩晕发作次数进行比较。然而由于梅尼埃病患者每次眩晕发作会对其前庭功能造成损伤，反复发作后其前庭功能下降对再次发作的刺激敏感性下降，导致患者眩晕随时间的推移得到缓解。国外学者观察到梅尼埃病患者眩晕两年内改善的概率为57%。由于这一评估体系的缺陷，英国学者双盲、随机对照比较鼓室庆大霉素和鼓室甲泼尼龙注射对梅尼埃病眩晕的控制，结果发现两种差异无统计学意义。该研究的试验设计无可挑剔，唯一缺陷为缺少不干预对照组。然而其结果同大多数的临床观察相左，临床中鼓室庆大霉素注射眩晕控制率明显高于鼓室激素注射。因此我们认为在评估疗效方面，应评估干预前半年眩晕发作次数和干预后半年眩晕发作次数。
展 望
随着生活节奏的加快，眩晕发病增加，对患者的工作和生活影响极大，如何最大程度控制眩晕是摆在我们面前的难题。既往研究明确了前庭神经核同情绪相关的蓝斑核、杏仁核中缝背核、大脑边缘系统以及调控应激反应的下丘脑室旁核等存在解剖功能联系。我们最近的研究表明患者生活和工作压力的增加以及情绪障碍同眩晕的发生呈正相关，而且梅尼埃病患者眩晕改善后其情绪障碍也得到缓解。我们进一步的研究将明确其发生的神经生物学基础，并希望能发现梅尼埃病相关的生物标记物，为梅尼埃病的诊断提供客观依据。未来梅尼埃病眩晕的治疗应考虑心理疏导和应用相关药物缓解患者的情绪障碍。