重症技术-血液灌流 / 开普饭

血液灌流(HP)的确切含义是血液吸附，即将溶解在血液中的有害物质吸附到具有丰富表面积的固态物质上藉以从血液中清除毒物，达到治疗目的的方法。若与灌流器接触的是全血，临床称为全血灌流或直接血液灌流，若与灌流器接触的是血浆，临床称为血浆灌流或问接血液灌流(IHP)。

灌流吸附的原理：主要分为物理，化学、免疫及其它特殊吸附(如磁性吸附、配体吸附)等。物理吸附靠范德华力，一般无选择性，吸附速度随温度升高而降低。化学吸附依靠键合力，具有选择性，被吸附物质的分子在吸附剂固体表面不能自由移动，一般吸附速度随温度升高而升高。免疫吸附主要依靠抗原抗体的绝对或相对特异性进行吸附，吸附能力取决于其亲和能力、吸附容量及溶液理化性状。一般情况下，极性固体表面容易吸附极性分子，非极性固体表面容易吸附非极性分子，直链分子比支链分子更容易被吸收。

常用灌流吸附剂：临床灌流应用的吸附剂有活性炭和合成树脂两大类。

活性炭末要由椰子壳、石油、聚乙烯醇、糖类等为原料制成，成品非常疏松多孔，具有很大吸附面积。因为活性炭颗粒表面与血液直接接触会引起血液有形成分如白细胞及血小板破坏，炭微粒脱落可能引起脏器血管微栓塞，因此除药物中毒治疗外在肝病很少应用。用经白蛋白火棉胶、高分子聚合材料等半透膜材料包裹微囊化的活性炭，可部分解决全血灌流血液相容性及炭颗粒脱落问题。血浆灌流需经过血浆分离器分离血浆，血液细胞不直接与灌流器接触。活性炭的吸附是非特异性的，对许多有机物都具有吸附能力。活性炭灌流吸附除作为独立的非生物型人工盱方法外，也常作为组合生物型人工肝组成部分，以减缓生物反应器内肝细胞受患者血浆毒素作用而丧失活性。

树脂是另一类高分子网状结构的吸附材料。临床应用的树脂分为离子交换树脂和吸附树脂。离子交换树脂是由带极性基团的单体制成，其吸附属化学性吸附。根据同电荷相斥、异电荷相吸的原理，对带不同电荷的分子选择性吸附，如日产BR350胆红素吸附器和MARS中的树脂吸附器都是阴离子交换树脂。阴离子变换树脂对未结合胆红素及巴比妥类药物具有良好的清除效果，但有些离子交换树脂对体内电解质平衡有一定影响，吸附可通过调节吸附树脂孔径与比表面积、改变体系的亲水及疏水平衡条件，使它对某些物质具有选择性吸附性能。树脂吸附能力略逊于活性炭，但其机械性能强，不易脱落颗粒，对各种亲脂性及带有疏水基团的物质如胆汁酸、胆红素、芳香族氨基酸及酰胺等吸附率较高，对脂溶物质及与蛋白质紧密结合的物质也有较强的吸附效果，且能够更有效地清除一般活性炭难以吸附的血氨。另外近年出现一种碳化树脂，在结构和功能上兼具活性炭和吸附树脂的特点，同时，由于其良好的组织相容性，毋需包膜即可直接应用。碳化树脂对脂溶性和水溶性的某些有毒物具有良好的吸附性能。

适应症：主要用于药物中毒、急性感染和炎性反应、肾功能衰竭等，在人工肝主要用于肝性脑病、重型肝炎伴系统性炎性反应综合征(SIRS)、胆红素异常等辅助治疗。

不同类型的吸附剂对重型肝炎患者血液循环中毒性物质吸附效率不同，如活性炭能有效吸附分子量5.0×10³以内的中小分子水溶性物质，如硫醇、Y -氨基丁酸、游离脂肪酸，但不能有效的吸附血氨及脂溶性毒素，对与白蛋白结合的毒素吸附能力也较差。阴离子交换树脂对未结合胆红素及巴比妥类药物具有良好的清除效果。吸附树脂对与蛋白质紧密结合的毒物，或脂溶性高的毒物具有较强的吸附能力，能够清除血浆芳香族氨基酸，尤其是蛋氨酸，改善血浆和脑脊液中支链氨基酸与芳香氨基酸的比例。碳化树脂可以有效的吸附TNF-α、IL一1β、IL-6等促炎性细胞因子。可根据情况选择：(1)重型肝炎肝性脑病：血液灌注可清除氨、假性神经传导递质，如羟乙苯乙醇胺、游离脂肪酸、酚、硫醇、芳香族氨基酸，并可提高支链与芳香族氨基酸的比例，增加脑脊液中cAMP的含量，从而改善脑内能量代谢，促使肝昏迷患者苏醒。(2)重型肝炎伴有SIRS：血液灌流对内毒素、细胞因子(TNF-α、IL-6、II、1α等)有不同程度清除的作用，尤其将多黏菌素B结合在炭或其它载体上形成的新型灌流器，有选择性的内毒素结合作用，可使患者的中毒症状显著改善。（3）顽固性胆汁淤积及瘙痒：胆汁淤积是急、慢性病毒性肝炎的一种临床类型，免疫、药物及酒精等也可引起胆汁淤积，顽固持续胆红素和胆汁酸增高对机体有明显的危害。血液灌流可有效吸附胆红素和胆汁酸，辅助缓解患者的中毒和瘙痒症状，而且不需补充异体血浆等血液制品，没有血浆过敏、血制品潜在感染等问题，因此是清除胆汁酸和胆红素另一种有效的方法。

不良反应：血液灌流吸附治疗可发生血压下降、白细胞与血小板减少、灌流材料微粒脱落栓塞、穿刺部位出血血肿、凝血因子及白蛋白丢失等，但一般发生率不高，只要及时采取对症措施，多数可以避免或控制。

禁忌症：无绝对禁忌症。严重的血小板减少、血细胞减少或其他凝血功能障碍者慎用。