有朋友问华子，降糖药物要如何联用，如果同时用药太多，会不会产生不好的影响，要注意什么？华子说，糖尿病对人体的危害，主要是高血糖导致的并发症，所以应用降糖药物控制血糖，是糖尿病患者的治疗重点。

在糖尿病患者中，有10%左右为1型糖尿病，原因是胰岛素的绝对缺乏，只能通过注射补充胰岛素进行治疗。而90%以上的2型糖尿病患者，病因是胰岛素绝对或是相对不足，或外周组织产生了胰岛素抵抗，可以使用口服药物进行治疗。

一、二甲双胍仍是首选

当血糖出现异常的时候，首先要做的事就是改善生活方式，在保证营养均衡的基础上减少饮食摄入的总热量，增加运动量，保持正常的体重。但是如果生活方式的改善不能使血糖达标，就需要使用药物治疗。

虽然最近几年出现了很多治疗2型糖尿病的新药，但二甲双胍仍是各种糖尿病治疗指南中的首选药物。只要没有相关禁忌，建议将二甲双胍一直保留在治疗方案中。从低剂量开始服用，逐渐增至每日2000mg的最佳治疗剂量。

二、降糖药物的“二联治疗”

1、二甲双胍与α葡萄糖苷酶抑制剂联用：阿卡波糖、伏格列波糖等α葡萄糖苷酶抑制剂，可以延缓葡萄糖的吸收。阿卡波糖与二甲双胍联用，是最常用的降糖治疗方案。尤其适用于以米、面等碳水类食物为主食的饮食结构，对餐后血糖升高的控制效果很好。

2、二甲双胍与噻唑烷二酮类药物联用：罗格列酮、吡格列酮等噻唑烷二酮类药物，可以增加外周组织对胰岛素的敏感性，对胰岛素分泌正常，但体型肥胖，胰岛素抵抗严重的2型糖尿病效果较好，且不宜发生低血糖。

3、二甲双胍与胰岛素促泌剂联用：胰岛素促泌剂包括磺脲类药物与格列奈类药物，都可以与二甲双胍联用。

格列本脲、格列美脲、格列喹酮、格列吡嗪、格列齐特等磺脲类药物，可以刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，适用于使用二甲双胍后体重减少较多的2型糖尿病患者。瑞格列奈、那格列奈等格列奈类药物，通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖。

4、二甲双胍可以与列净类药物（SGLT2抑制剂）联用：卡格列净、恩格列净、达格列净等列净类药物，通过促使葡萄糖从尿中排出而降低血糖。列净类药物在排糖的同时还会排出钠离子，适用于2型糖尿病合并高血压、心力衰竭、肾功能不全的患者。

5、二甲双胍可以与胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂联用：利拉鲁肽、度拉糖肽、贝那鲁肽等药物，可以直接激动GLP-1受体，增加胰岛素分泌，延缓胃排空，抑制食欲减少进食量，产生降血糖效果，适用于心血管高风险患者。

6、二甲双胍可以与列汀类药物（DPP-4抑制剂）联用：维格列汀、阿格列汀、西格列汀、沙格列汀等列汀类药物，抑制DPP-4，使人体内源性胰高血糖素样肽-1（GLP-1）水平升高，产生降血糖作用，适用于心血管高风险患者。

以上是以二甲双胍为基础的联合用药，如果不能耐受二甲双胍，可以选择列净类药物或是列汀类药物作为基础用药，然后搭配其他降糖药物进行联合治疗。

降糖药物也可以进行“三联治疗”，即选择三种降糖机制不一样的药物进行联合治疗。如果三联治疗仍然不能有效控制血糖，则建议使用胰岛素治疗。在使用胰岛素治疗时，需停用磺脲类、格列奈类等胰岛素促泌剂。