案例分析：安全管理、疲劳和恶劣天气造成的搁浅事故

（图片来源：Safety4Sea）

一艘名叫“Pasha Bulker”的巴拿马旗散货船在澳大利亚新南威尔士州的诺比海滩搁浅，当地人见此颇为神奇。该案例很有趣，事故原因是多方面的：沟通不足、安全管理差、疲劳导致的判断失误以及极端天气状况的客观原因。

事故简介

- 事故类型：搁浅

- 涉事船舶：Pasha Bulker（散货船）

- 发生日期：2007年6月8日

- 发生地点：澳大利亚纽卡斯尔诺比海滩

- 死亡人数：无

- 污染情况：无重大环境污染报告

事故经过

2007年6月8日05时00分，巴拿马旗散货船“Pasha Bulker”轮停泊在离纽卡斯尔海岸2.4英里的地方。海面高达8米的九级大风，周围共有41艘船在停泊。

“Pasha Bulker”轮的船长观察到情况正在恶化，于是继续监控船舶位置。06时25分，“Pasha Bulker”轮因为恶劣天气开始拖锚，船长决定起锚。

07时48分，船开始航行，此时仍然有11艘船停泊。船长把船驶离海岸，当时离海岸只有1.2英里。最初船舶向东南偏东航行，大风和浪涌恰好都作用在右舷船头，结果行驶方向变成了东北偏东与海岸平行的方向了。

9时06分，“Pasha Bulker”轮改变航向，让左舷的风吹向船头，以便使船舶向南航行。但转弯控制得很差，船舶航向没有转到东南偏南，成了转向西南方向。

由于恶劣天气作用在船舶左舷，该轮开始向西移动，向海岸驶去。船舶速度提高，以帮助船舶迎风左转，但作用有限。

9时27分，该轮距离海岸越来越近，VTIC通知可以提供援助。船长拒绝了，随后就开始右转。船舶迅速靠近诺比海滩，距离只有八根缆绳。

转向失败，09时46分，快要搁浅时，船长请求帮助。09时51分，“Pasha Bulker”轮在诺比海滩搁浅。

该轮的冲击力使其冲向海滩岩石壁架的程度更大，船体撞裂，但没有造成污染。该轮搁浅得很严重，船长要求全体船员撤离。13时30分，所有船员被一架救援直升机安全吊离。

7月2日21时38分，“Pasha Bulker”轮成功重新入水。7月26日，在纽卡斯尔完成临时修理后，该轮被拖往越南进行永久性修理。

可能的原因

ATSB的官方调查报告重点指出：

- 船长对恶劣天气下的压载、船锚抓力、当地天气情况或纽卡斯尔锚地在恶劣天气下的局限性了解不足。

“船长持续无视危险局势发展的迹象，并在不同程度上受到疲劳、焦虑、超负荷和恐慌情绪的影响。”

- 船长对“Pasha Bulker”轮上可用的驾驶台资源管理不善。船上没有有效的计划并且船长和大副之间的沟通也很少。根据驾驶台的沟通情况可以看出，驾驶台团队无法给与有效支持加剧了船长疲劳、焦虑和不确定的情绪。

“因此，作出离开锚地的决定时，船舶航行和对船长操舵命令的反应就没有得到充分监测。09时06分改变航向失败时表现得很明显，当时未能及时探测到转舵结果不佳，以防止航向超调。”

- “Pasha Bulker”轮上的安全管理系统没有为船长提供在恶劣天气下安全出海的具体指导。船长常备指令和安全体系中规定的通行计划表格都没有包含任何关于驾驶台资源或团队管理的指导，也没有鼓励使用驾驶台资源。

船长的疲劳、焦虑、超负荷和恐慌导致了不良决策。

- 未能根据预报的恶劣天气适当压载船舶；

- 未能适时尽早离开锚地；

- 没有妥善准备应急锚链安排，也没有展开锚链；

- 关键时期船舶操作不当，包括将船舶航向调转20º课程，使船头暴露于强风，而没有给出合理转向指令或后来监测好船舵。

- 在距离背风岸不到一英里处尝试最后向右转向。

责任

不管报告结果如何，澳大利亚并没有对船长提出指控，因为无法“切实”证明他有过失行为。

经验教训

该事故强调了安全管理不善和驾驶台资源管理不足的问题。调查过程中，ATSB特别注意到驾驶台资源或团队管理在航行计划方面缺乏指导，并建议船东和经营人考虑这一问题对安全的影响。

总而言之，违反了ISM规定

该轮的安全管理体系没有向船长提供任何关于在恶劣天气下安全出海的具体指导，也没有提供关于锚地恶劣天气风险的一般指导。驾驶台上张贴的船长指令，是船舶安全管理系统的标准格式，其中没有提到驾驶台资源管理，指令中也没有鼓励使用公认的驾驶台资源管理技术，如质疑和应对。

疲劳也被认为是其中的一个因素。船长在24小时内只睡了两个小时，所以“他后来的行动和决定可能在一定程度上受到了疲劳的影响。”

其他问题涉及纽卡斯尔船舶交通信息中心的作用，包括几位抛锚船舶的船长当时没有正确理解那天的天气预报，以及该中心对“Pasha Bulker”轮的援助有点晚。更多详情请前往以下链接浏览官方调查报告:

https://safety4sea.com/wp-content/uploads/2019/05/ATSB-Pasha-Bulker-Grounding-June-2007.pdf

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# 你知道吗？

- 1974年，大型散货船“Sygna”轮与“Pasha Bulker”轮以非常相似的方式在纽卡斯尔锚地搁浅。

- 搁浅期间，“Pasha Bulker”轮甚至在eBay上被挂牌出售，吸引了高达1600万美元的出价，因为“它可以被改造成酒店、浮动餐厅、赌场或休闲村。”

- 2008年，“Pasha Bulker”轮更名为“Drake”，并重新服务。

（来源：Safety4Sea）