基础起搏心电图解读系列讲座（12-7）
源自爱爱医
基础起搏心电图解读系列讲座（7）：
解读三腔起搏器与心室同步化起搏（CRT）的心电图表现
浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室 何方田
【摘要】本文详细地阐述了三腔起搏器的类型、特性、植入部位、适应证及心电图特征，结合5个病例的心电图分析来确认是否真正的双心室，阐述了心电图在优化三腔起搏器参数中的作用及分析三腔起搏心电图时应注意得事项。
【关键词】三腔起搏器；双心室起搏；左心室领先起搏；右心室领先起搏；
一、三腔起搏器的类型
三腔起搏器的类型可分为左心房+右心房+右心室的三腔起搏和右心房+右心室+左心室的三腔起搏两种。前者用于预防和治疗心房颤动，随着心房颤动射频消融术的广泛开展和技术成熟，心房颤动可通过射频消融术得到根治，这类三腔起搏器现已很少应用；而后者主要用于治疗顽固性心力衰竭、扩张型心肌病及肥厚型心肌病等患者，临床应用较多，是本文所要叙述的内容。
二、三腔起搏器的特性
右心房+右心室+左心室的三腔起搏器，又称为心室同步化起搏（简称CRT）。在DDD起搏基础上再增加左心室起搏，遵循一定的房室间期（A-V或P-V间期）和室间间期（V-V间期）顺序发放脉冲，恢复左、右心室收缩同步性。除保留双腔起搏器的特性外，其心室起搏方式可表现为左心室领先起搏、右心室领先起搏或左、右心室基本同步起搏3种，相应的起搏QRS波形呈类似右束支阻滞、左束支阻滞图形或胸前导联波形类似正常除极时的图形，但其QRS时间明显小于单心室起搏时（VVI、DDD起搏）的QRS时间，大多＜0.16s。
三、三腔起搏器的植入部位
心房电极放置在右心耳、右心房游离壁或右心房间隔部，右心室电极放置在右心室心尖部、右心室流出道或右心室间隔部，左心室电极放置在冠状静脉的侧静脉、侧后静脉或心后静脉等，而心大静脉、心中静脉（即心前静脉）则不被推荐，因心力衰竭患者最晚激动点大多发生在左心室的侧壁。若常规心电图显示P波时间≥0.12s伴双峰切迹、V1Ptf绝对值增大，则应将心房电极置于房间隔，使左、右心房同步激动，缩短心房传导时间，减少心房颤动的发生率。
有学者（波士顿麻省总医院Singh医生）认为左心室电极不论位于侧壁、前壁或后壁，其临床结局没有显著性差异，而心尖部（冠状静脉的前支）起搏患者的临床预后差，其死亡率和心力衰竭住院率显著增高，死亡率增加2.6倍。
四、三腔起搏器的适应证
（一）三腔起搏器总体的适应证
三腔起搏器主要适用于治疗顽固性心力衰竭、扩张型心肌病及肥厚型心肌病等患者，借以改善患者的生活质量和运动耐量，还能优化药物治疗效果及降低死亡率。
（二）影响CRT病例选择的关键参数
影响CRT病例选择的关键参数包括：①是否左束支阻滞（LBBB）；②QRS时间；③纽约心功能分级（NYHA）的心功能级别；④左心室射血分数（LVEF）。
（三）ESC（欧洲心脏病学会）2010年版有关CRT植入指南简介
ESC（欧洲心脏病学会）2010年版指南指出：在最佳药物治疗基础上，NYHA
心功能III～Ⅳ级，LVEF≤35%，窦性心律时，其QRS波群时间≥120ms作为CRT的植入推荐；而心功能NYHAⅡ级的患者，则要求QRS波群时间≥150ms；心房颤动合并心力衰竭患者，QRS波群时间≥130ms作为CRT的植入推荐。左束支传导阻滞是CRT治疗临床预后改善的预测因子，而右束支传导阻滞则提示CRT预后不佳且不良事件发生率更高。提倡将具有传统起搏器植入适应证的心力衰竭患者升级为CRT治疗。
（四）NYHA（纽约心脏病学会）有关CRT植入指南简介
（1）心功能Ⅲ～Ⅳ级CRT植入Ⅰ类适应证：①心功能III～Ⅳ级；②LVEF（左心室射血分数）≤35%；③LVEDD（左心室舒张末期内径）＞55mm；④QRS波群时间≥120ms的窦性心律患者。
（2）NYHA心功能Ⅱ级CRT植入Ⅰ类适应证：①LVEF≤35%；②QRS波群时间≥150ms；③窦性心律；④优化药物治疗。
（3）Ⅱa类适应证：NYHA心功能III～Ⅳ级、LVEF≤35%、QRS波群时间≥130ms的心房颤动患者。
（4）Ⅱb类适应证：具备常规起搏器植入的适应证及经常依赖心室起搏的心力衰竭（LVEF≤35%）、NYHA心功能Ⅱ级LVEF≤35%，QRS波群时间＜120ms患者。
（五）ESC（欧洲心脏病学会）2013年版有关CRT植入指南简介
LBBB是CRT植入Ⅰ类适应证的必备条件，QRS增宽是CRT植入适应证和证据级别判断的重要指标，NYHA心功能分级可放宽至Ⅱ级。
1、窦性心律时CRT的适应证
2、永久性心房颤动患者CRT的适应证
3、有常规起搏器植入指征和心力衰竭的患者拟行或“从头”行CRT的适应证
4、有CRT治疗适应证患者合并使用植入型ICD的适应证
五、三腔起搏器正常时的心电图特征
（1）心房起搏脉冲后紧随P′波，其极性与窦性P波一致，起搏周期可在起搏逸搏周期与上限频率间期之间波动。
（2）可见自身的窦性P波，可出现房性融合波或伪融合波。
（3）A-R间期与窦性P-R间期基本一致或略长，多在0.12～0.20s；A-V或P-V间期与原设置的一致或有动态改变；治疗肥厚型心肌病时，其A-V或P-V间期较短，多设置在0.11～0.12s。
（4）心室两个起搏脉冲后紧随类似右束支阻滞或左束支阻滞图形QRS-T波群（时间多＜0.16s），可出现室性融合波或伪融合波；其起搏周期可在起搏逸搏周期与上限频率间期之间波动。
（5）若有自身节律夺获心室，则出现起搏器节律重整。
六、双心室起搏的心电图评价
双心室起搏心电图是代表左、右心室各自除极向量的综合，通过心电图分析能判断是否为真正的双心室起搏及了解起搏电极植入的部位。
（一）双心室起搏的心电图特征
双心室起搏的心电图特征主要取决于是左心室领先起搏还是右心室领先起搏及程控的室间间期（V-V间期）的长短。大多数情况下，左心室领先起搏对心室收缩同步化的作用优于右心室领先起搏。故V1导联QRS波群多呈类似右束支阻滞图形，而额面电轴则取决于电极导线顶端的位置，如电极导线朝向心尖，则电轴左偏。
1、左心室领先起搏
起搏QRS′波群在V1导联呈类右束支阻滞图形，Ⅰ导联出现Q（q）波或呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS′主波向上（右心室电极植入在流出道）或向下（右心室电极植入在心尖部），QRS′波群时间明显短于心室单腔起搏时的QRS′波群时间，大多＜0.16s（图1）。
图1 三腔起搏器（CRT）左心室领先起搏时的心电图特征（类右束支阻滞图形）
例1：患者男性，70岁，临床诊断：扩张型心肌病，植入三腔起搏器5年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60～125次/min，A-V间期120ms。常规12导联心电图（图1）示窦性P-P间期0.77 s，频率78次/min，P-V间期0.12s；表明心房电极感知窦性P波后触发心室起搏，QRS′波群呈类右束支阻滞图形伴电轴右偏（Ⅰ导联呈QS型，Ⅲ导联呈Rs型），其前有两根相距0.02～0.04s的心室起搏脉冲，起搏QRS′时间0.16s，表明置于冠状静脉侧静脉的左心室电极先发放起搏脉冲，而右心室的电极后发放起搏脉冲。心电图诊断：①窦性心律；②三腔起搏器，呈左心室领先起搏，起搏器功能未见异常。
2、右心室领先起搏
起搏QRS′波群在V1导联呈类左束支阻滞图形，Ⅰ导联出现Q（q）波或呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS′主波向上（右心室电极植入在流出道）或向下（右心室电极植入在心尖部），QRS′波群时间与心室单腔起搏时的QRS′波群时间相当或稍短（图2）。
图2 三腔起搏器（CRT）右心室领先起搏时的心电图特征（类左束支阻滞图形）
例2：患者男性，67岁，临床诊断：冠心病，缺血型心肌病，植入三腔起搏器半年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 100 ms，频率55～120次/min，A-V间期140ms。肢体导联与胸导联分别同步记录，其中V1～V3导联定准电压均为5 mm/mV（图2），显示窦性P-P间期0.63s，频率95次/min，P-V间期0.11s；表明心房电极感知窦性P波后触发心室起搏，其QRS′波群呈类左束支阻滞图形伴电轴极度右偏（Ⅰ导联呈QS型，Ⅲ导联呈rS型），其前有两根相距0.03 s的心室起搏脉冲，起搏QRS′时间0.14s，表明置于右心室心尖部的电极先发放起搏脉冲，而置于冠状静脉侧静脉的左心室电极后发放起搏脉冲。心电图诊断：①窦性心律；②三腔起搏器呈右心室领先起搏，起搏器功能未见异常。
3、左、右心室基本同步起搏
起搏QRS′波群在V1导联呈类右束支阻滞图形，Ⅰ导联出现Q（q）波或呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS′主波向上（右心室电极植入在流出道）或向下（右心室电极植入在心尖部），QRS′波群明显变窄，时间多在0.14s左右（图3）。
图3 三腔起搏器（CRT）呈左、右心室基本同步起搏时的心电图特征
（胸前导联起搏QRS′波形类正常除极时的图形）
例3：患者男性，52岁，临床诊断：扩张型心肌病，植入三腔起搏器2年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60～120次/min，A-V间期120ms，心室后心房不应期300 ms，心室不应期300 ms。常规12导联心电图（图3）显示窦性P-P间期1.0s，频率60次/min，P-V间期0.12s；在Ⅰ、Ⅱ、aVR、V1、V6导联QRS波群前有两根相距0.02s的心室起搏脉冲，起搏QRS′时间0.15s，其形态在Ⅰ导联呈Qrs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS或rS型；在胸前导联主波方向基本上与正常心脏除极时主波方向类似，表现为左、右心室基本同步收缩。心电图诊断：①窦性搏动；②三腔起搏器，呈左、右心室基本同步起搏及VAT模式起搏；③起搏器功能未见异常。
（二）确认双心室同步起搏的有效指标
（1）左心室电极是否真正夺获左心室：若是左心室领先起搏并夺获左心室，则V1导联QRS波群呈类似右束支阻滞图形和波形相对变窄、Ⅰ和aVL导联出现Q（q）波或呈QS型、额面电轴右偏（图1）。有的学者认为Ⅰ导联如无Q（q）波出现或不呈QS型，则100%为左心室失夺获（图4）。故Ⅰ导联是否存在Q（q）波或呈QS型为判断是否真正双心室起搏的一个有效指标。
（2）QRS波形相对变窄是判断真正的双心室起搏的另一个指标，但显著变窄时，应首先排除室性融合波。
（3）若QRS波群突然变宽或突然由类似右束支阻滞图形转变为类似左束支阻滞图形，则应考虑左心室起搏失夺获或电极脱位（图5）。
（4）将双心室起搏心电图与右心室、左心室单独起搏时的心电图进行比较，借以判断有无电极脱位或失夺获。如双心室起搏的图形与右心室单独起搏时的图形类似，则表明左心室电极脱位或失夺获；反之，如双心室起搏的图形与左心室单独起搏时的图形类似，则表明右心室电极脱位或失夺获。
图4 三腔起搏器（CRT）出现类似左束支阻滞图形及起搏QRS时间增宽
例4：患者男性，52岁，临床诊断：扩张型心肌病、植入三腔起搏器2年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60～120次/min，A-V间期160ms，PVARP（心室后心房不应期）300ms，心室不应期300ms。常规12导联心电图同步记录（图4），显示Ⅱ、Ⅲ、V1、V2、V3导联为DDD起搏，而其他导联P波之前未见明显的心房起搏脉冲，与双极起搏电极的脉冲振幅较低且重叠在等电位线上有关，其中Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVL、V2～V6导联起搏QRS波群前可见两根起搏脉冲，相隔约0.03s，QRS波群呈类似左束支和左前分支阻滞图形，Ⅰ导联呈R型，表明右室心尖部的电极发放起搏脉冲引发心室除极，左心室电极极有可能脱位。心电图诊断：①三腔起搏器，以DDD模式起搏；②右室心尖部的电极发放起搏脉冲引发心室除极，请进一步检查左心室电极植入情况。
图5 三腔起搏器（CRT）MV1导联QRS波形突然由类似右束支阻滞图形转为类似左束支阻滞图形
例5：患者男性，46岁，临床诊断：扩张型心肌病、植入三腔起搏器1年半。设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60～125次/min，A-V间期200ms。MV5导联（图5）定准电压5mm/mV，MV1、MV5导联同步记录，显示窦性P-P间期0.70s，频率86次/min，P-V间期0.12s，QRS波群均由心室起搏脉冲所引发，其中R1～R4搏动呈类似右束支阻滞图形，其时间0.20s，R5～R9搏动QRS波形突然转为类似左束支阻滞图形，其时间增至0.24s，提示置于冠状静脉的侧静脉的左心室电极脱位引起QRS波形突变。心电图诊断：①窦性心律；②三腔起搏器，以VAT模式起搏；③起搏QRS′波形突变，提示左心室电极脱位（被临床证实）。
（三）双心室起搏出现右室心尖部起搏（V1导联类似左束支阻滞图形）时的原因
（1）V1导联位置放置不正确，如吸球位置太高。
（2）左心室失夺获。
（3）左心室电极移位或脱位。
（4）左心室潜伏期（出口阻滞）。
（5）左心室激动从刺激部位传向心肌显著受阻。
（6）与自身QRS波群产生融合所形成的室性融合波。
（7）心中静脉内冠状窦起搏。
（8）误将两根心室电极均放置在右心室内。
七、心电图在优化三腔起搏器参数中的作用
CRT治疗参数优化主要包括房室间期（A-V间期或P-V间期）和室间间期（V-V间期）。A-V间期优化是指通过设置合理的A-V间期或P-V间期来实现最充分的房室同步收缩使心室达到最大的充盈来增加心排血量。V-V间期优化是指通过设置合理的V-V间期来调整左、右心室间及心室内的收缩顺序和同步化，从而改善心脏功能。虽然在超声心动图指导下进行各间期的优化是当前的标准方法，但费时且可重复性差。利用心电图来优化A-V间期或P-V间期、V-V间期，则具有简便易行、高效经济及重复性好等优势。
1、A-V间期或P-V间期优化方法
（1）根据自身的P-R间期来设置A-V间期或P-V间期：感知的房室间期即P-V间期大致上设为自身P-R间期的75%，而起搏的房室间期即A-V间期，则在P-V间期的基础上增加50ms。
（2）先测量自身P波和起搏P′波的时间，最佳的P-V间期和A-V间期即为上述测量结果各加上100ms。
2、V-V间期优化方法
（1）QRS波群时间测定法：QRS波群时间是指从起搏脉冲到任一导联QRS最迟部分的时间，即V-J间期，用程控仪将起搏器分别程控为左心室领先30ms起搏、左右心室同步起搏及右心室领先30ms起搏，获得最窄QRS波群的V-V间期，即为最佳的V-V间期。
（2）左、右心室间激动延迟测定法：略（请见本人撰写的起搏心电图学第119~121页）。
八、三腔起搏器异常时的心电图特征
除类似于双腔起搏器异常时的心电图特征外，因左心室起搏电极植入在侧静脉、侧后静脉或心后静脉，电极较难固定，易于脱位，呈现双腔起搏器的心电图特点。当左心室领先起搏时，若左心室起搏电极脱位，则其QRS波群由类似右束支阻滞图形突然变为类似左束支阻滞图形（图5）；当右心室领先起搏时，若左心室起搏电极脱位，则其QRS波群仍呈类似左束支阻滞图形，但更宽大畸形。
九、分析三腔起搏心电图时的注意事项
（1）请参考第讲的分析DDD起搏心电图注意事项。
（2）最好能有以下4种情况下的12导联心电图作为比较：①起搏前自身节律和QRS波形；②单纯右心室起搏的QRS′波形；③单纯左心室起搏的QRS′波形；④双心室起搏的QRS′波形。
（3）重点关注左心室起搏脉冲是否真正夺获左心室，特别注意Ⅰ导联QRS波群是否存在Q（q）波或呈QS型，借以判断左心室起搏脉冲有无失夺获或电极脱位。
（4）关注心房电极有无脱位、有无合并其他心律失常。
（5）关注进行CRT治疗时的致心律失常作用：有文献报道植入CRT后出现频发的Ron-T室性早搏、多形性室性心动过速。
利益冲突：无