功能矫治联合固定正畸治疗生长期骨性Ⅱ类伴露龈笑病例

管家觉得今年日子过的好像特别快，已经要匆匆⾛过本年度⼗个⽉了。⼜到了深秋⼊冬之时，午后的阳光不再炙烈，秋⻛萧瑟，秋⾬绵绵。常⾔道春华秋实，万物始春，⽽成于秋，秋天洋溢着丰收的喜悦，孕育着成功的希望。

很多东西只能自己用心去体会，用眼去感受，每个人都会有属于自己不一样的感受。

2020年11月12日，AO中部五省病例鉴赏第三季如约而至。

武汉，好久不见。

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功能矫治联合固定正畸治疗生长期

骨性II类伴露龈笑病例

张1 张2 杨静2 陈1 徐1 王华1
1重庆医科大学附属口腔医院正畸科  401147 ;  2重庆协尔口腔诊所400042 通信作者:王华桥,
E–mail :[e-mail],电话:  [phone]
DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5760.2019.02.013

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基本情况

患者，女，11岁，主诉“龅牙患者全身健康状况良好，有张口呼吸不良口腔习惯无既往正畸治疗史有过敏性鼻炎疾病史。家族史：患者与父亲有类似面型及错牙合表现。

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临床检查

面部检查(图1)面部左右基本对称,口裂线平，上下唇外翻,唇厚,开唇露齿,微笑明显露龈,侧面高角,凸面形,上前牙唇倾,下颌后缩,颏位靠后,颏唇沟深,上下唇均位于E线前。

口内检查（图1)下牙弓尖圆形,牙弓宽度基本匹配，上牙列轻度拥挤下牙列中度拥挤下牙列中线左偏约0.5mm双侧磨牙中性关系尖牙远中关系前牙深覆牙合，Ⅲ°深覆盖，24/34正锁牙合,65/35反牙合，65滞留,75残根，上下颌前牙唇倾。

模型分析:上牙弓拥挤度3mm;下牙弓拥挤度7mm; Spee曲线深4mm；Bolton比(前牙):79.1%，Bolton比（全牙）：91.3%

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X线检查分析

头颅侧位片：MP-FH为41.2°，S-GO/N-ME为54.4%，患者为高角，Wits值2.1 mm,SNA为74.0°SNB 为68.0°,ANB 为6.0°,为下颌后缩的骨性Ⅱ类;U1-SN 为106.4°,U1-NA 为32.4°,L1-NB为35.2°,L1-APo为4.9mm,上下切牙唇倾。

曲面断层片:17、25、27、37、47正在萌出中;38、48牙胚存,未萌;其余牙列,牙根,牙槽骨未见明显异常。

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诊断

骨性Ⅱ类安氏Ⅰ类错

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矫治设计思路

从颈椎片影像可判断患者正处于青春生长迸发期可以充分利用患者的生长潜能先进行功能矫治以期前导下颌限制上颌垂直向及矢状向的继续生长改善上前牙的突度及严重的露龈笑在其骨性不调得以一定程度的改善之后再进行固定矫治故在患者及其家属知情同意的情况下矫治设计为双期矫正,一期功能矫治（高位头帽口外弓肌激动器）+二期固定矫治,同时积极治疗鼻炎，纠正张口呼吸不良习惯并进行肌功能训练。

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矫治过程

1.第一期功能矫治(功能矫治后面像、口内像、X线片检查见图2),采用高位头帽口外弓肌激动器前导下颌向前,限制上颌生长,改善上前牙的突度及严重的露龈笑。积极治疗鼻炎,纠正张口呼吸不良习惯。并进行拉纽扣训练唇肌功能,舌体上抬及弹舌训练和咀嚼口香糖训练,每日2次,每次训练15分钟。

2.第二期固定矫治(固定矫治过程中口内像、面像变化见图3~4。

（1）拔除14、24、34、44，采用直丝弓矫治技术。

（2）双侧上颌后牙区植入微种植体支抗,配合适当的摇椅弓内收并压低上前牙,关闭拔牙间隙。

（3）采用多曲方丝弓精细调整咬合关系。

（4）治结束,上下颌采用Hawley氏保持器保持。总疗程41个月(功能矫治12个月并观察3个月，固定矫治26个月)

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矫治结果

矫治后面型更加协调美观唇部形态更加自然,侧貌改善明显，由于矫正过程中对垂直向的控制，患者露龈笑也有明显改善，口呼吸习惯得到纠正。上下牙列整齐，上下牙列中线一致，双侧磨牙尖牙中性关系前牙浅覆牙合浅覆盖（图5）术后曲面断层片显示牙根排列平行根尖与牙槽骨未见明显吸收术后头颅侧位片显示：上下前牙唇倾度明显改善(图5)矫治前功能矫治后固定矫治后头影测量值见表1，矫治前和功能矫治后头颅侧位片重叠见图6矫治前和固定矫治后头颅侧位片重叠见图7。上前牙牙根CBCT截图(图8)示:大范围内收和压低上颌前牙后牙齿仍完全直立于牙槽骨中央牙槽嵴顶高度未见明显下降牙根未见明显吸收。

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矫治体会

患者是以下颌后缩为主的骨性类，有家族遗传史，正处于生长发育高峰期，上颌牙性及牙槽性前突严重的露龈笑有张口呼吸不良习惯及鼻炎病史。下牙列拥挤导致下颌磨牙前移故双侧磨牙表现为中性关系但双侧尖牙仍为远中关系。矫治采取双期矫治第一期利用高位头帽口外弓肌激动器,前导下颌限制上颌生长并配合肌功能训练。第二期固定拔牙矫治并利用微种植体支抗内收并压低上前牙进一步改善面型与露龈笑。

与其他功能矫治器相比口外弓肌激动器具有自身的特点除了可以前导下颌促进下颌生长以外其外弓自侧切牙远中伸出止于第一与第二前磨牙之间配合高位头帽牵引可以使牵引力的作用线经过上颌复合体的阻抗中心从而限制上颌骨生长以达到功能矫形的目的另一方面口外弓力的作用点位于上颌前牙区其对此区域的牙齿及牙槽骨的矢状向与垂直向的生长可以起到非常强的限制作用。同时患者夜间佩戴可以打开气道封闭口腔帮助改善口呼吸习惯。在本案例中经过功能矫治磨牙达到轻度近中关系前牙达到浅覆牙合浅覆盖患者的下颌得到了一定的生长上颌的生长得到了较强的限制，同时配合唇肌功能训练患者的上前牙突度及露龈笑有一定程度改善。

对于此类上颌牙性及牙槽性前突患者的正畸治疗固定矫治大范围内收上颌前牙是必要的治疗手段。但越来越多的研究发现大范围内收和压低上前牙的同时会伴有牙根的吸收以及腭侧骨板的吸收从而不利于牙齿的健康与稳定。本案例中我们在上颌磨牙区植入微种植体支抗配合适度的摇椅弓通过较轻的力边压低边内收上前牙矫治结果显示患者面型突度及露龈笑得到较大改善。截图显示上前牙牙根仍位于牙槽骨中央同时牙根并无明显吸收而上前牙根方腭侧牙槽骨形态出现了较明显的转折线。我们推测其原因一方面可能是患者正处于生长发育高峰期牙槽骨与牙根生长改建能力较强;另一方面高位头帽口外弓肌激动器在限制上颌矢状向与垂直向生长的同时可能使上前牙区域的牙槽骨生长方向发生了顺时针旋转这有利于上前牙大范围内收后仍直立于牙槽骨中。

不管是原发性张口呼吸或者因为鼻咽部疾病（如腺样体和或扁桃体肿大导致的继发性张口呼吸均可导致口腔内外肌肉的正常动力平衡失调从而影响上下颌骨牙槽骨及牙列的正常发育。在本案例中患者患有过敏性鼻炎治疗前头侧片显示腺样体有一定肿大从而使上气道出现阻塞。在矫治的同时患者积极治疗鼻炎但耳鼻喉科医生建议暂不切除肥大的腺样体并随诊观察。经过多学科的联合治疗矫治后患者破除了口呼吸的习惯建立了良好的鼻呼吸机制矫治后上气道阻塞情况有所好转,矫治结束三年后复查头侧片显示患者上气道阻塞情况已经基本恢复正常。虽患者保持期间并未按照医嘱佩戴保持器右上尖牙远中出现0.5mm间隙上前牙唇倾度略微增加但牙齿排列覆牙合覆盖与咬合关系自行调整得十分理想可见此时牙列肌肉颌骨达到了协调而平衡的关系（图9）。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明 张娅:案例的复诊处理及论文撰写;张翼、杨静云、陈香、徐娟：案例的定期分析讨论；王华桥：案例的接诊，诊断设计的分析讨论

本文转自《中华口腔正畸学杂志2019年6月第26卷第2期》

收稿日期:2017-08-17

(本文编辑:陈斯)

AO中部五省病例鉴赏第三季

2020/11/12

2020年11月12日，AO中部五省病例鉴赏第三季火热归来～

本季湖北、湖南、河南、安徽、江西五省依旧选派参加盲审诞生了10名优秀正畸医生进行病例分享，并由现场专家进行专业点评，参加过前两季的小伙伴们一定对选手精彩的演讲和专家们专业、犀利的点评印象深刻。