证候病机证据的形成与利用（三）3

从发展角度来看，形成一个新的病机认知，以新的临床问题为客观基础，需要丰富的中医理论和辨证论治的实践积累，而检验新的病机认知，可重复性有多大，需要更漫长的临床实践。

从某种意义上讲，辨证论治的临床实践，既是运用病机理论的过程，又是检验病机理论的过程，越接近疾病内在真实、越接近生命时空根本规律的病机理论，实践中的生命力就越强，就越具有跨时空可重复性，当然临床存在的时间也就越长。

在实践中越是短命的理论，越缺乏生命真实性。

生命疾病是极为复杂、不断变化的动态过程，思维形成的任何证据，客观真理性的大小与临床时间长短，存在某种内在联系。这恐怕就是有的病机理论数千年而不衰，有的病机理论运用范围就很局限，只在一定时空环境内的客体才可靠的原因。

历代中医师承相传，传的是临床实践证实了的东西，保证了临床实践的历史连续性，使可靠的理论保存下来，不可靠的理论淘汰出去，而且保持了证据的地域可靠性，适合于本地的中医药理论，可以直接从老师那里传承下来，用不着自己再费时、费力地在临床中去体验，所以跟师学徒往往用不了学院教育那么长的时间，就可以在临床辨证论治。

师承并不是否定学院培养中医学生，学院在中医学生的学科原则形成、逻辑思维基础的培养上，还是具有群体优势。但辨证论治要形成证据，必须在临床实践，要运用证据，也只有在临床实践，脱离实践纯粹地理论学习，空泛而难以掌握，要把教材上的一般性，在具体地域、具体气候、具体个人有效地运用，没有跟随老师的临床实践，恐怕难以做到，没有辨证论治潜移默化的积累，恐怕很差。

个人认为，学校的教育，理论和临床在时间上应当对半开，而临床不能象西医那样各个科室不停地转，学校的任务应当是找寻具有带教能力的、真正辨证论治的临床中医，保证中医学生在校学习期间，就能够具备基本的辨证论治能力，离开校门，就是不进医院，自己开业，也可以凭借辨证论治，解决好自己的生计问题。歧路亡羊，杂乱无益于辨证论治能力的修炼。

六，同异观、相关性和因果性任何学科新的理性证据的形成过程，都是根据自己已有理论，在实验或实践基础上求“同”的过程，中医也不例外。但证据的利用却因为学科思维而大相径庭，有的直接将“同”－具有共性特征的证据感官化，和感官获得的实践对象相比较，根据其符合度作出判断，这其实是以“同”求“同”的利用方法。

中医证据的利用则恰恰相反，是将思维层面形成的“同”，作为求证就诊病人“同”“异”性的逻辑工具，不仅把握同在时空的病机共性，还要把握时空共性中的病机个性，只有把就诊病人病机层面的共性和个性都明确了，证候病机性质的判断才能成立。

中医证据的利用，是以“同”求“异”，最终形成具有个体化的证候病机证据。病机理论“同”中有“异”，“异”中含“同”。日月宇宙的阴阳规律，是亘古不变、万事万物都无法背离的“同”，但不同的生命时空又有不同的阴阳规律－“异”；同一生命时空条件的生命体存在相似的疾病特征，但就诊病人又具有他自己的特殊性。

就诊病人的特殊性-“异”存在于临床之中，教材的所有理论都可能蕴含了这个“异”，但要形成确定的、能够证明这个“异”的判断，需要实实在在的辨证论治积累。就诊病人存在的证候病机，虽然都蕴含在病机理论之中，但理论的“同”和经验的“同”，对于就诊病人而言，都是相关的，只具有可能性，要明确就诊病人的证候病机性质，哪些病机理论和临床经验可以从相关可能性转化为因果确定性，必须通过病机逻辑思维的分析论证。­

理论的“同”、经验的“同”，可以师承或学校学习获得，但就诊病人的“异”必须自己实践、包括跟师实践才能够知道。辨证论治的临床实践远比学习重要得多，这可能是中医博士开不好一张中药处方的原因，也可能是中医越老越吃香的道理所在。

同样时空不同病人存在共同的病机特征，“异”中其实蕴含了“同”。但这样的“同”是在许许多多的“异”的基础上形成，经过许许多多的“异”的实践获得的《内外伤辨惑论》：“向者壬辰改元，京师戒严，迨三月下旬，受敌者凡半月，解围之后，都人不受病者，万无一二，既病而死者，继踵而不绝，都门十有二所，每日各门所送，多者二千，少者不下一千，似此者凡三月，此百万人岂俱感风寒外伤者耶？大抵人围城中，饮食不节，及劳役所伤，不待言而知。自其朝饥暮饱，起居不时，寒温失所，动经三两月，胃气亏乏久矣，一旦饱食大过感而伤人，而又调治失宜，其死也无疑矣。……初非伤寒，以调治差误，变而似真伤寒之证，皆药之罪也。往者不可追，来者犹犹可及，辄以平生以诚之效，著《内外伤辨惑论》一篇，推明前哲之余论，历举近世之变故，庶几同志者，审其或中，触类而长之，免后人之横夭耳。”[2]劳逸饥饱不匀，是金元时期动荡战乱导致的结果，与仲景时代，气候寒冷，病多伤寒的“气宜”条件截然不同，因此，同样发热恶寒头身疼痛，在仲景时代，多为外感风寒，邪困肌表，方宜麻桂；在东垣时代，多为元气亏虚，阴火上乘，方宜补中益气。