晚期肺癌！主任透露：除了手术，还可以这样做！

患者系老年男性，入院初胸部强化CT提示左肺软组织肿物，呈不均匀强化，内有液化病灶，侵及左主支气管，双侧胸腔积液，心包积液，影像学形态高度提示肺癌可能。该患者外院曾辗转多家医院，均未能确诊。面对老年患者，高度怀疑晚期肺癌的患者，是让患者单纯“等待”还是积极想办法诊治，这是我们应当考虑的问题。

征求患者及家属同意后，我们开始“积极”面对。第一步， 如何确诊：气管镜检查得到组织病理，确定了“肺癌”的诊断。但是仅仅做这一步是不够的。第二步，如何治疗：这种老年患者不尽力解决气道梗阻问题，就无法解决感染和呼吸困难问题。整个左肺不张，无法排出分泌物，不仅是严重感染的来源，而且大大增加了右肺的负荷，让原本降低的肺功能雪上加霜。甚至在可预见的将来，患者将有大概率会死于感染，因此能否“打开左肺”成了短期内改善患者生存质量的关键。

本例患者气管镜下表现为左主气管远端新生物完全阻塞，经过腔内消融术、支架置入等介入手段，患者左肺下叶背段、基底段支气管开放，改善了通气状态，缓解症状，为后续全身治疗提供机会。

对于晚期非小细胞肺癌，全身治疗方案的制定要考虑多方面的评估因素，需要根据疾病的诊断，伴随病症，身体状况、治疗线数，既往治疗和经济情况等综合评估，对于不能耐受常规化疗患者，可以考虑分子靶向、血管靶向治疗及免疫治疗等。

分子靶向治疗针对肺癌个体进行驱动基因的筛查，根据不同的突变类型选择药物，患者可以通过靶向治疗的全程管理达到更长的生存目标。肺癌常见的突变类型主要见于肺腺癌，如EGFR、ALK、ROS1等突变，已经有了相应的治疗药物，并在近些年不断取得更好的临床疗效。

血管靶向治疗基于肿瘤生长和侵犯依赖血管的理论而实现。肿瘤血管新生与VEGF等血管生成因子有关，早期研发的贝伐单抗就是针对VEGF直接作用的抗血管生成药物，联合化疗治疗晚期非小细胞肺癌效果显著。血管生成内皮抑素属于泛靶点抗血管生成药物，同样要与化疗联合发挥作用。新一代的小分子TKI类血管靶向药物，如安罗替尼，可以有效地抑制VEGFR、FGFR、PDGFR等信号通路，临床中已有单药治疗在三线患者的显著获益。但是针对鳞癌患者应用血管靶向治疗还应监测出血风险。

肺癌的免疫治疗主要指PD-1/PD-L1类药物的治疗，这类靶向程序坏死因子的单抗类药物，可以去除肿瘤面对免疫系统时的“刹车”作用，从而重启自身免疫攻击肿瘤，起到杀伤和抑制肿瘤的作用。免疫治疗的疗效与PD-1表达情况，TMB（肿瘤突变负荷）的指标、以及MSI（微卫星不稳定）、dMMR（基因错配修复）等有关。患者可以选择进行上述指标检测以便指导临床免疫治疗选择。