数字传感器协助药品监测患者用药依从性，“黑科技”通过FDA认证后却引来各方争议
近日， 美国硅谷的Proteus Digital Health和日本大冢制药（Otsuka Pharmaceuticals）宣布，大冢制药所研发的一款搭载新型传感器的精神分裂症药物Abilify MyCite已获得美国食品及药物管理局（FDA）的批准，并将用于治疗精神分裂症和躁郁症等精神疾病。
然而，有关该药品的使用与伦理问题引来了各方争议，动脉网为您编译了相关报道。
Abilify MyCite采用的技术与Proteus经FDA批准的药物管理和依从系统大致相同，这两者都包括传感器驱动的药片，即身体上佩戴的生物传感器贴片及配套的智能手机应用。
就新批准的MyCite而言，其传感器和一个新的定制版贴片由Proteus提供，而应用程序是由大冢制药设计的。
需要注意的是，Abilify MyCite仅被FDA批准用于监测药物摄取情况，而不是用于改善依从性。这一点可能在未来会有所改变。
历史性的批准
对于那些对Proteus非常熟悉的人来说，这次批准消息可能并不是什么大事。
这远不是FDA第一次为技术点头，早在2010年Proteus就第一次获得了贴片的许可，2012年便获得了药品许可。Proteus也一直在小型医院部署中使用其技术。
斯克利普斯应用科学研究所（Scripps Translational Science Institute）的创始人兼总监Eric Topol说：“FDA的这个批准许可只是说，人们可以服用这款药品，可以添加这款芯片，我不觉得这是什么特别伟大的变革。”
尽管如此，这仍然是一项新兴的技术，并且很可能会改变我们的未来。一方面，以前的许可都是针对Proteus的技术，走的都是FDA的医疗设备审查路径。
相反，这是传感器/药物的组合首次被批准为药物，并且将能够像其他任何一种药物一样出现在病人的处方单上。
Partners HealthCare的互联健康副总裁Joseph Kvedar说：“我认为这是行业的一个里程碑，因为这是依从性技术第一次进入供应链。”他认为，一般来说，依从性最大挑战之一就是，这类技术是不可能出现在医生开的处方上的。这次许可为我们带来了这种可能性，这对医生来说是非常重要的。
这对FDA来说也是一个历史性的举措，该部门从未批准过像Abilify MyCite这样的药物和软件的组合。
Proteus首席执行官Andrew Thompson表示，“这是我们有史以来第一次将硅和软件纳入药品的定义。”他还表示，这对医疗护理行业来说是非常重要的。硅和软件正为各行各业带来翻天覆地的变化，而现在我们有机会让制药行业来拥抱这些技术，并将它们打造成药品，这是在用一个全新的视角来审视现有药物。这可能是100年来最重要的机会之一。
Informa Pharma Insight分析师David Filmore指出，此举也证明了美国食品及药物管理局正在做出改变。
他表示，这次许可反映了美国食品及药物管理局对临床级数字技术日益增长的支持和肯定。这是一个具有挑战性的审批过程，因为政府必须要去考虑目标患者群体（精神病患者）如何安全有效地使用该系统，尤其是这个系统并非传统药物，而是一个包括可穿戴贴片程序和监视治疗依从性的应用程序的集合。
如果Abilify MyCite最终能够得到改善服药依从性的认证，那么这将是在依从性监测方面一个巨大的飞跃，不过就目前的状况而言，这款药物还有很多不足之处。
Kvedar指出，蓝十字（Blue Cross ）通过患者的药物补充率来监测依从性，这些数据来自CVS，是非常粗略的指标，该系统也很容易被患者糊弄过去。
尽管许多企业都尝试过通过技术来测量依从性，但是目前还没有一个准确率高，且难以被患者捉弄的整合传感器出现。这些尝试包括智能药瓶，药盒和发疱药包装，以及AiCure一类的计算机视觉系统。但是Thompson并没有把这些技术一视同仁。
他说：“其他的产品都没有在测量依从性，他们只是监测瓶子是否发出了哔哔声，或者水泡是否消失，或者病人自己是否报告了服用状态。Abilify MyCite第一个宣称测量依从性，且实实在在地测量了依从性的医疗产品。这不是一个愿望或是一种主张，而是确切的事实。目前我们还没有发现能够绕过该系统的办法。患者必须要摄入药物才能触发系统。”
最后，虽然有很多新闻报道都只在关注这款药物，但这次许可确实还包括了大冢制药的应用程序，而这个应用程序也是FDA之前决绝批准该技术的原因。Proteus和大冢制药认为这款应用程序远远不仅仅是一个药丸的数据读取工具。
Thompson说：“ Abilify MyCite与其他依从性工具的真正区别不仅仅在于我们确实测量了依从性，而在于我们利用的是他们最喜欢用来管理日常生活的工具——手机。”他还表示，这其实是至关重要的，因为这使整个过程完全自动化。所以这是一个非常简单，非常低负担的方式，人们能够深入了解他们使用药物的详细状况，以及他们身体的确切反应。
大冢数字医疗副总裁Andrew Wright回应了这种观点，他指出，更好的患者参与才是真正的目标。
他说：“我认为这将会把我们带入一个医生、患者、家属和护理团队之间相互合作的时代。我们未来对患者依从性的讨论将更加有根据性，而不是像从前一样假设患者正在服用药物，同时我们也能够更好地去理解患者不服药的原因。”
同时，他也指出，我们应该面对这样一个事实，即“不依从是正常行为”。所以我们只需要一起合作与讨论，尝试着去理解这些障碍，然后一起努力寻找前进的方向。所以这确实是更好的患者参与度的问题。
为什么选择精神分裂症？
药丸中微小的传感器与偏执性妄想精神状态之间的结合看起来是很讽刺的。
2012年，Stephen Colbert提到这一问题时把这个作为玩笑话来讲，但是哥伦比亚大学精神病学系的法律、道德和精神病学主任Paul Appelbaum在接受《纽约时报》的采访时更加严肃地提起了这个问题。他认为，从其他任何疾病开始这种药物尝试都要比从精神分裂症药物开始更好。
不仅如此，Kvedar也指出，作为第一个测试案例，Abilify可能无法返回最清晰的数据。
“我认为我们可以公平地说，这门技术的试水点选择是很多的，所以我只能猜测Abilify选择这个领域是有一些商业原因的，”他说，“我知道他们正在尝试一些高血压类药物。不过，这只是我的猜测，但我认为如果他们获取的审批是一项更加常用的药物的话，他们就能够尽快赚取成本收益。像Abilify这样企业的成本效益模式是比较复杂的。"
但Thompson 和Wright表示，选择精神分裂症要比选择其它疾病更好，因为精神健康疾病的平均非依从性要比其它疾病高得多。
“我们在与大冢制药合作之前就知道，精神健康领域是最喜欢拥抱技术的领域之一，无论是从病人的角度，家庭的角度，还是护理团队的角度来看，这些工具的价值都是非常高的，”Thompson说。
Wright表示：“从某种程度上来说，患者的病耻感是非常让人头疼的。”他认为，真正重要的是医生与患者之间的交流，以及医生最终是否能够做出正确的医疗决策。
Thompson则指出：“人们真正需要了解的一点是，不要去抵抗人们对这个群体的本质所持的耻辱感和猜测，而是要帮助自己管理好疾病状况，其实他们可以做得很好。”
大冢制药计划缓慢而谨慎地将Abilify MyCite推入市场，帮助人们适应新的疗法。“ Abilify MyCite的首次发行将与一些精选健康计划和医疗服务提供者紧密合作来进行。”Wright 强调，“我们想限制这款药物的可用性，因为使用这个系统的人越少，我们就越能够专注于从患者体验中去学习。通过系统每天持续的反馈，我们便可以进一步改善潜在用户的体验。”
Thompson说，该公司的医院试验团队将继续且一如既往地承担测试平台的角色，看看不同的患者群体如何将对该系统作何反应。他表示：“大家可以有效地将这里视为一个学习实验室，它能够让我们了解并理解数字药物的影响力，从而使我们能够在一个完全整合的路径中做出选择，决定下一步药物的使用。”
该公司正在尝试的领域有丙型肝炎和癌症。
Thompson指出，丙型肝炎药物非常昂贵，病人往往会拒绝使用，人口因素使得非依从性的风险太高。癌症患者由于生活中的其他压力因素以及复杂的给药方案而面临着依从性挑战。
“药物非常昂贵的领域并不多。在某些场合，患者会因为依从性风险而拒绝用药，而在其它一些场景，显著的依从性问题会带来非常严重的后果。”
被忽视的隐私问题
许多人都一致认为，Abilify MyCite可能是由传感器所驱动的医疗产品的先驱者。但这到底是不是一件好事，人们难以有统一的意见。《泰晤士报》就曾担心该款药品会成为专制的“生物医学老大哥”，而更多的人则对其将会带来的具体后果，如隐私与数据安全问题感到不安。
Omada Health首席隐私监管员兼ONC前隐私负责人Lucia Savage认为，这类技术对于那些想要支持定期服药的医疗服务提供方来说是非常有帮助的。
他表示，这是一种新型的数字信号。因此，想要使用这一药品的医生，个人及护理人员都应该坦诚地讨论一下，到底哪些人可以浏览这些数据，这些信息又如何得到保护，以及，该患者到底该不该使用这款药品。这种直截了当的讨论对于医患关系来说是至关重要的。
Topol则表达了一些具体的担忧，他认为，即使是每个人都尽了最大的努力，这些数据还是有被黑的可能性。另外，公众是否会接受这个系统也还是个未知数。
他说：“我认为，这个‘老大哥’的概念才是真正的问题，人们想要的是自主，他们不一定想要别人来监视自己是否按时吃药。“这种药品对某些疾病的治疗非常重要，比如结核病，在没有非常严格的依从性的情况下，想要治愈这种病是很难的。
但是在很多情况下，缺乏充分的依从性也不会有太大的影响。隐私和安全是一个大问题，所以我们需要去权衡，看看这些问题足不足以被其带来的某些更好的医疗效果所抵消。
Wright表示，Proteus和大冢制药已经完成了隐私和安全方面的工作。“从大冢制药的观点来看，我们认为这些数据的所有人是患者，而我们是监管人。我们需要承担保护患者隐私和安全的重大责任。”除此之外，他还说：“我们希望自己非常明确，同时确保他们了解这些数据的用途，以及谁将与我们共享数据。”
他t指出，该系统是符合健康保险流通与责任法案（HIPAA）标准的，数据的使用权限完全归属于患者。大冢制药一直在与一些领先的生物伦理学家进行合作。
“这款系统必须经过双方合意才会开始工作。所以病人一开始必须要同意使用该系统，然后再决定这些信息的最终走向。最开始，他们将被要求与医生分享设备所获取的数据。除此之外，他们可以决定是否要共享其他数据，如休息，动作，活动等数据，这使他们可以选择性地与多达五个医疗护理专业人员进行数据分享。如果他们愿意的话，他们也可以跟护理人员分享任何信息。”
但是McDonnell、Boehnen、Hulbert及Berghoff的医疗设备和诊断实践小组主席Kirsten Thomson对这一产品却表示出担忧，还有未来的一切。她认为，随着这种技术的普遍，保险公司可能会开始强制患者使用，从而收集他们的依从性数据。到目前为止，这些数据也并未受到法律保护。
Thomson说：“几十年来，保险公司都在想方设法地逃避对人们现存疾病的补偿，他们无法去管控这些疾病。现在倒好，在有提醒设备的情况下，用药已经完全在个人的控制之下。所以，从政策角度来看，你肯定觉得，我们不会为那些因为你没有服用药物而导致的住院治疗或治疗而付费，而且我们有非常清晰的科学数据来证明你没有吃药。所以我觉得他们拥有了更好的说辞。”Proteus数据的高精确性可能会导致这种情况的发生。但是，正如Wright指出的，保险公司早就已经可以从索赔资料中访问人们的依从性数据了。
“我认为保险公司由充足的商业理由来争取患者对信息的授权。由于未及时服用这些药物而导致的医疗费用在1000亿到2500亿美元之间。所以我认为，保险公司高度想要获取某种程度的授权，这样他们才能更好地在患者的控制之下管理后期成本。我认为患者的授权问题是我们需要密切关注的，2500亿确实是个很大的数目了。”
Kvedar认为，Thomson的设想是不太可能的，原因之一是，我们很难明确地证明特定情况下非依从性和治疗事件之间是否是直接关系。但他确实认为保险支付方会需要这些数据，而那些不想被追踪的人最终还可能会付出更多的代价。
他说：“在医疗护理领域，我们开始看到一种趋势凸显出来，那就是你可以拿自己的一些信息去交换，从而获得一些有价值的东西。这不是不可能的。我相信，最后很可能是，因为自己的不依从和不愿意分享，自己的花费反而变得更高。”
Proteus首席执行官Thompson认为大家的担忧是非常“令人失望”的。
他表示：“人们在使用信用卡、电话、Google的时候这些问题也是存在的，但大家为什么对这些数据问题不闻不问？这些担忧完全是模糊重点。我们所创造的是一个非常强大的解决方案，我们可以帮助那些正在努力管理药物的患者和家庭做得更好。并且，这是一个非常安全，非常私密的系统，我们完全把患者放在中心位置，没有他们的同意，任何事情都无法进行。”
Abilify Mycite 系统工作流程
1.大冢制药的阿立哌唑药片在制作过程中嵌入可摄取的标记装置（IEM）传感器Abilify Mycite；
2.IEM传感器在接触到胃津液以后被激活，并将数据传输到探测和记录数据的可穿戴设备MYCITE贴片；
3.贴片所收集的信息传输到MYCITE手机应用，患者可以与医生一同检查药品的相关数据；
4.用户通过手机应用选择哪些人可以与其分享这些信息；
5.医生通过安全的网络控制面板来检查患者的用药情况；
数字药丸的过去和未来都还很漫长
虽然去担心未来每个药丸都带有传感器的世界确实是一种谨慎的态度，但我们也应该记住，现在我们生活在一个只有一种药品有传感器的世界。
虽然FDA在批准第二款传感器药物时肯定会比第一次容易，但我们在短期之内很难看到Proteus的第二款数字药品，更不用说其竞争对手的产品了。
Thompson说：“我们在知识产权领域有440多项认证专利，还有300多项正在申请中；我们在技术方面进行了大量投资，致力于将半导体快速整合到药品中；我们在人体系统设计方面花了大量心思，继而创建了一个包含硅制药的企业......这些是非常庞大和复杂的投资，我认为在短时间内，很难有企业可以做到这样。”
这款药品在市场上的表现如何，以及其成本和收益是否值得，都还尚未可知。
“接下来的问题就是这个产品在市场上会有什么效应，我认为这是一个悬而未决的问题，” Filmore说，“将这款药品投入市场的过程将是缓慢的，但我们的计划是与医疗服务提供方、患者、医药组织、保险支付方一同建立起一套常规的操作系统。如何解决这个问题将取决于这个产品的独特性。”
Thompson去年接受采访时表示，Proteus就好比是特斯拉，“向世界展示数字工具驱动的药物就像特斯拉的问世一样”。他表示，该公司的创新已经超越了技术本身，他们所创造的是一种看待依从性的全新方式。
他表示，问题并不是产品不完整，设计不适合于满足消费者的需求，无法让他们在日常生活中有效使用这些产品，而是大型制药公司、医药公司、保险公司、设备公司之间的对话始终是为什么消费者是问题，以及为什么消费者需要改变他们的行为。
参考资料：
http://www.mobihealthnews.com/content/depth-how-digital-sensors-could-change-face-pharma
文|杨娟
微信|sukcrieel
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