晚期肺癌携带L858R/T790M突变伴脑转移的治疗策略选择-化疗，靶向孰优先？

这是一位晚期肺癌，同时伴有脑转移，骨转移。基因检测结果显示EGFR L858R和EGFR T790M突变。经治医生采用培美曲塞+奈达铂+伊班膦酸钠，第二次在此前的方案基础上联合贝伐单抗，化疗后一线用奥希替尼，局部用伽马刀处理。现在病人咨询此方案是否为最佳方案？要回答这个问题，我们首先来看下奥希替尼与化疗方案的头对头研究结果。

在AURA3临床试验中，首次头对头地比较了奥希替尼方案与培美曲塞联合铂类化疗方案用于EGFR-TKI一线治疗后进展的T790M阳性晚期非小细胞肺癌患者CNS转移的疗效，研究入组无症状的、病情稳定的CNS转移患者，2︰1的比例分为奥希替尼治疗组(每天口服80mg奥希替尼)或铂类联合培美曲塞化疗组。研究结果显示，奥希替尼组的客观缓解率为70％，化疗组的客观缓解率为31％。颅内病灶的中位缓解持续时间分别为8.9个月和5.7个月，中位无CNS进展生存期分别为11.7个月和5.6个月。

此项研究结果公布于WCLC2016，并同时于《新英格兰杂志》在线发表

从试验结果来看，奥希替尼方案无论是ORR率还是PFS时间均优于培美曲塞联合铂类化疗，而且不良反应的发生率也明显低于化疗组。

多项研究认为，抗血管生成药物能够增强EGFR-TKI在EGFR阳性非小细胞肺癌中的疗效。一项随机对照研究吉非替尼+阿帕替尼对比吉非替尼+安慰剂治疗EGFR(T790M/ex19del/21 L858R突变的患者，中位无进展生存期为13.7个月vs10.2个月，整体缓解率为77.1%vs73.7%。有鉴于此研究，完全可以尝试奥希替尼联合阿帕替尼方案。针对骨转移，优先考虑地舒单抗 ，一方面是地舒单抗的有效率高于双膦酸盐，本身还有抗肿瘤作用。同时不良反应的发生率也较双膦酸盐也大为降低 。

在存在T790M突变的情况下，选择奥希替尼治疗是个不二的选择。放着有效率高的靶向药不用而选择化疗方案，这是一种舍本逐末的方法。靶向药口服方便，不良反应小，患者的依从性就会很好。而且化疗需要PICC深静脉置管或装输液港，费用不便宜，需要住院治疗，同时增加病人的精神负担 。

在精准医疗的时代 ，化疗在晚期肺癌的治疗中不会永远处于基石的地位。去化疗方案应该成为优先的选择。