【原创】早期睾丸扭转的超声诊断体会
单位：芜湖市第二人民医院超声科
编辑：琴音飞雪
急性睾丸疼痛的病人是每个医院急诊科都会遇到的，数目并不算少，病因主要包括创伤、附睾炎、睾丸炎、睾丸扭转、睾丸附件扭转及出血。其中，睾丸扭转的诊断是急诊中最重要的，睾丸扭转6小时以内，手术复位者60%-70%可以康复，超过10小时通常发生不同程度的不可逆性坏死，不及时诊断并且处理，常常会引起睾丸坏死而导致切除的后果，急诊睾丸疼痛的患者多数是年轻人，这也常引起一些急诊医师的焦虑。
急性睾丸疼痛的病因诊断对急诊医师是一个很大的挑战，如果一个患者因为睾丸扭转误诊而导致失去睾丸或者不育时，现在的医疗环境，极有可能遇到诉讼，我们科室今年也遇到了类似事件。睾丸扭转漏诊时，多数被误诊为附睾炎，尽管这两种疾病在病史和临床查体基础上容易区分，但在实际操作中，并非如此。
高频超声（浅表探头）是目前帮助临床医生诊断急性睾丸疼痛病因、提示睾丸扭转的首选影像学检查，事实上在国内绝大多数医院，也是唯一急诊可用的影像学检查，因此我们超声人责任重大。扭转中后期的患者睾丸，会不同程度增大，回声减低不均匀，彩色多普勒和能量多普勒均提示扭转睾丸内无血流，此时正确提示扭转诊断并无困难，伤心的是此时期的睾丸，多有坏死，极可能造成切除后果。
那么我们超声人就要争取发现更多早期扭转的二维及彩色表现，并且跟临床医生密切沟通合作，共同让年轻患者的扭转睾丸切除率降到最低。在此，仅把我个人在单纯高频超声提示早期睾丸扭转的心得体会，跟各位超声同仁做个汇报：
首先明确睾丸扭转也称为精索扭转，睾丸由于白膜的限制，自身极少发生扭转。精索为一对柔软、条索状结构，始于腹股沟腹环，经皮下环止于睾丸后缘，直径小于1cm，内含有输精管、睾丸的滋养动脉及蔓状静脉丛，外包裹精索鞘膜。当精索发生扭转时，睾丸的血供就会出现问题，继而引发一系列改变。
图1 一患者正常的左侧睾丸声像图
图2 与图1同一患者正常右侧睾丸声像图
图3 与图1图2同一患者两侧睾丸正常二维横切图
既然强调尽早诊断，就先把血流摆在一边，因为在我们把能量多普勒调到最高或者彩色多普勒速度标尺调到最低，加大增益，合适调节，总显示不出血流时，即使睾丸没有明确坏死的异常回声区，可能也达到坏死的临界区了，只是在实质回声上还没有表现而已。
1. 睾丸体积的改变：早期诊断扭转时，这个指标意义不大。因为睾丸的外层有白膜包裹，白膜的张力限制，使早期扭转淤血睾丸的体积几乎不会发生改变。
图4 一睾丸扭转患者睾丸二维纵切图：左侧睾丸位置偏转，右侧睾丸位置纵切正常
2. 睾丸位置的改变：正常睾丸纵切时，大部分会呈现出平直的卵圆形中等回声，但是扭转一侧的睾丸，因为末端精索的扭曲，张力发生改变，睾丸不再平直，两侧对比扫查时，我们会感觉到扭转侧的睾丸有偏转，这个角度会因扭转度数的改变而不同，扭转严重的患者睾丸可能呈现出横位。（见图4）
当然，也有一些人的某一侧睾丸就是有些角度偏移，这时如何大致分辨？睾丸 在阴囊内的活动性非常好，我们经常检查睾丸的同仁会发现，在你涂满耦合剂 的探头刚贴上一侧睾丸时，部分人的睾丸会反射性的迅速上移，尤其是儿童及 年轻人，这是正常的生理反射。那么在你加压、推挤正常睾丸时，他也会活动 性很好的去配合你。而扭转的睾丸，会随着扭转角度的大小，张力发生明显改 变，在探头推挤时，你会不同程度的感觉到它在阻止你，这点很重要。
图5 淤血肿大附睾声像图（体积增大、回声均匀、血流稀疏，特点鲜明）
3. 附睾的改变：这点也很重要。睾丸早期扭转时，如果扭转的角度不大、时间不够持久，短期内不会影响动脉血供，因此通过血流调节显示，有时想显示两侧睾丸实质的血流不对称信息，会有困难。但是静脉血供一定会受影响。我们在检查下肢血管时，动脉怎么压也不扁，但是大静脉，一压就扁平消失了，睾丸回流的小静脉，更是如此，只要精索部位有扭转，必受影响。睾丸因为外周白膜的张力限制，早期体积根本不会发生改变，但是附睾几乎一定会发生改变，附睾头、体，甚至尾部，会增厚，头部会超过10mm，体部会超过4mm，这个增厚原因，是淤血性增厚，不是炎症或者其他原因，因此附睾的回声非常均匀，呈现中等或者稍低的均匀性回声，彩色多普勒几乎是没有血流显示，这些都是区别于附睾炎症或者其他改变的重要声像图特征。（见图5）
图6 睾丸扭转患者末端扭曲精索嵌入睾丸门（特征性改变）
4. 精索的改变：睾丸扭转是因为精索发生了扭转，阻断了睾丸的血供。这个发病源头的表现就是在精索末端部位，出现稍高回声不均质团块，扭曲精索的末端和睾丸的位置关系是个特征性的图像，书上称为：镶嵌门。在睾丸横切的时候，你会发现末端扭曲精索形成的肿块回声和睾丸实质回声同时出现，精索的团块状回声较模糊（见图6）。这种声像图在其他睾丸急性疾患中几乎不可能出现，大家可以感受下。彩色多普勒提示精索部位的血流是稀疏甚至无血流显示。不管是睾丸炎还是附睾炎的炎性病变，精索几乎都是会受累的，彩色多普勒会显示非常丰富的血流，这些都是鉴别要点。
图7 一患者扭转睾丸：虽然纵切面位置无明显偏移，但形态饱满，近似圆形，无血流显示
图8 与图7同一患者的正常右侧睾丸形态及血流
5.血流改变：强调早期，我们就要重视血流显示的调节。仪器的调节在血流显示中至关
重要，只有调节合适，显示的血流信息才可靠。我的经验是彩色多普勒取样框稍大于睾丸实质或者等大，速度标尺要从最低调起，你可以把速度标尺直接打到1cm/s，这时肯定会出现花屏，到处是血流，慢慢把标尺上调，直到找到一个比如说5cm/s或者其他数值，能满意显示睾丸实质血流，又没有干扰的状态，此时对比观察两侧的血流，结果是相对可信的，彩色多普勒显示完以后，能量多普勒也不能省，要再次调节能量多普勒重复评价两侧睾丸的实质血流，这样的血流信息评价，才是相对可靠的。如果能显示出两个睾丸血流的不对称，一侧总让人感觉总比另一侧少很多，就是一个诊断信息。（见图7、图8）
6.频谱多普勒改变：也有书上强调睾丸动脉的阻力指数改变，这个也容易理解，扭转了血流阻力肯定会增大。睾丸动脉在早期扭转角度不大时，没有明确变化，此时主要影响静脉血供，如果患侧睾丸血流减少但尚存少量血流信号时，这时比较两侧精索内睾丸动脉的阻力指数就有意义，患侧睾丸动脉阻力指数明显升高，会接近1.0，甚至出现反向血流。
医学博大精深，每一门学科都有独特的东西，最后和大家分享一个病例：我个人上个月做了一个17岁的患者，睾丸疼痛入院，第一天科室同事诊断附睾炎、睾丸炎，第二天到我手里，炎症嘛，总归血供是丰富的，但是除了血供指标，其它情况都很符合睾丸扭转的二维图像，我诊断他：睾丸扭转恢复期改变可能大，合并炎性病变不除外。临床医生很害怕，下来复查我还是同样的结论，我说我诊断的是扭转恢复期改变，不是扭转，因为扭转的恢复期血流会丰富。我和他们泌尿外科的医生探讨图像改变的原因：1、为什么睾丸位置会轻度改变：泌尿外科医生回答是炎症的睾丸周缘可能有水肿粘连，位置有些改变也不是没有可能。2、为什么附睾头体部会增大、回声均匀、没有血流，也就是淤血性肿大的表现：泌尿科医生回答更不讲理，说也许这个人的附睾就是长成这样，先天性的。3、为什么睾丸的血流如此丰富，而附睾、精索没有明确血流？因为炎症单纯侵袭睾丸的非常少。泌尿科医生回答是：这个人有急性腮腺炎的病史，这种病毒首选的靶器官是腮腺，其次就是睾丸。这件事给我的启发，首先，每个科室都有各自的专业知识，腮腺炎病毒第二靶器官是睾丸的知识，我们大多数超声人可能并不了解，其次，如果是血流显示正常或者多于正常，临床医生是不会担心睾丸扭转的，第三，睾丸扭转恢复期的诊断不要轻易去打，会造成临床医生的恐慌，可以直接和临床医生电话沟通，听听他们的意见，再说说我们的建议，毕竟极少数患者是可以出现自行复位的间歇性扭转。
总之，我们在进行扭转的诊断时，首先要从二维声像图改变入手，辅助以合理的血流显示，争取尽早明确提示睾丸扭转或者扭转待排的诊断，引起临床医生的重视，不放走患者，让患者及时复查，避免患者被切除睾丸的结果发生。