胆石症的中医辨证治疗、病因病机、中药配方处分

【概述】

胆石症是指胆道系统(胆囊胆囊管胆总管,乏特壶腹和肝内胆管)的任何部位发生结石的疾病。胆结石根据其化学成分分为胆固醇结石与胆色素结石两类。胆固醇结石常与食用动物脂肪过多,血中胆固醇浓度有关;胆色素结石多是胆道炎症是脱落的上皮、细菌,蛔虫虫体及虫卵而构成胆石的核心。发病年龄以中年为多,女性多于男性,以右胁下疼痛为主要临床表现,常伴有胆囊炎。

本病属于中医的“腹痛”、“黄疸”、“胆胀、癖黄”、“结胸发黄”等范畴。多因情绪波动,寒温不适,饮食不节(过食油腻)而诱发。其病机为肝胆失疏,通降不利,清浊不分,湿热内蕴,气血淤滞,蕴久成石。

【诊断要点】

1.主要症状为右上腹绞痛涉及肩背。

2.体征:右上腹压痛及叩击痛,有时可扪及肿大的胆囊。

3.实验室检査:血凊碱性磷酸酶升高,尿胆无阳性,白细胞总数升髙。

4.腹部Ⅹ线片:胆囊区有时可见不透光的结石或胆囊(道)造影(口服法或静脉注射法)可衬透出透光的结石阴影。

5.B超超声:可显示肝内或肝外胆管,胆囊有无扩张,扩大和有无结石。

【辨证论证】

根据中医辨证,胆石病多属于六腑的实热证,虚寒证少见,从病机演变来看,胆石病大体可归纳为肝郁气滞型,肝胆湿热型,肝胆蕴热型,脓毒热盛型,脾虚肝郁型等基本类型,这些基本证候可作为辨证论治的依据。

1.肝郁气滞型

症状:右上腹阵发性胀痛,痛引肩背胸脘痞心,食少,嗳气口苦咽干,大便不畅,情志抑郁,症状每因情志失调或劳累加重,并有右上腹压痛,舌淡红,苔白或薄黄脉弦。此症相当于石伴,有明显梗阻与感染的肝胆管,胆囊结石及术后残留结石,可伴有慢性胆囊炎。

治法:疏肝理气,利胆排石。

方药:柴胡疏肝汤加减。

处方:柴胡15克,白芍、枳壳、香附各15克,青皮10克,郁金20克,川楝子,茵陈,金钱草各30克。

加减:若右胁痛甚者加姜黄以破血行气,气郁甚者加佛手、萼梅以舒肝行气;痛如针刺,病人屡发者佐以三棱莪术,丹参以活血祛淤止痛,便秘加用生大黄通腑导滞,挟湿,见苔白腻者,加苍术、厚朴、陈皮、苡仁以化湿健脾,并按疗程配合耳穴敷贴王不留行籽手压穴位法以促进排石。

2.肝胆蕴热型

症状:胁脘隐痛,闷胀痛或窜痛,并可牵引肩背,口苦咽干,食少腹胀,大便失调(多干结),无热或低热,无黄疸,舌苔薄白或微黄,质微红,脉平或弦紧。

治法:疏肝清热,通下利胆。

方药:方用大柴胡汤合金铃子加减咸。

处方:柴胡、玄胡、木香、枳壳、黄芩、山栀各10克,川楝子、茵陈、金钱草各30克,生大黄6~9克,玄明粉6~9克(分冲)。

3.肝胆湿热型

症状:症状较重,胁痛多呈持续性胀痛、绞痛、阵发性加剧,一般起病急,出现髙热、畏寒,多有黄疸、尿黄浊或赤涩大便结、舌质红、苔黄或厚腻,脉弦滑或滑数。

右上腹硬满拒按,即腹膜刺激征明显,有时触到肿大的肝脏或肿大的胆囊(莫非氏征阳性),此型相当于急性胆囊炎、胆管炎,肝胆管结石,有明显梗阻及感染者。

治法:清热利胆,化湿通下。

方药:方用茵陈蒿汤含大柴胡汤加减。

处方:茵陈15~30克,虎杖15克,山栀、黄芩各10克,白花蛇舌草20~30克,金钱草30克,茯苓15克,苡仁30克,青陈皮各10克,柴胡15克,郁金15克,玄胡15克,生大黄6~9克(后下)玄明粉6~9克(分二片)。加减2右上腹有肿块者加三棱莪术,赤白芍各10克,热盛伤阴见口千,舌光红,脉细数者,加生地12克,石斛12克,天花粉15克,呕吐加半夏、竹茹各15克,热甚者加银花、蒲公英青蒿各1530克,虎杖15克,以清热解毒。

4.脓毒热盛型

症状:病情更为严重,多属湿热型没有得到有效控制或及时治疗,病情继续发展,恶化而成。特征是右上腹腹膜刺激征的范围更为广泛。胁痛为持续性剧烈胀痛。右上腹痛甚拒按,可摸及包块,髙热不退或寒热往来,或见目黄,身黄,大便秘结,小便黄少,甚或神昏谵语,四肢厥冷,血压低,舌红绛,苔黄干燥或有芒刺,脉滑数或沉细。此型临床上多属胆石症并发坏疽性胆囊炎,急性梗阻性化脓性胆管炎,胆汁性腹膜炎及中毒性休克等。

治法:清营解毒,通里泻热排石。

方药:清营汤加减,或用自拟利胆泻火汤加减,前方药用。水牛角50克,生地、玄参各30克,黄连10克,丹皮、银花各15克,连翘15克,茵陈40克,大黄芒硝(分冲)各15克。

后方用:柴胡、黄芩、黄连、生大黄、枳实、知母、山栀子、玄胡、银花、虎杖各15克。茵陈、金钱草、败酱草、生石膏各30克。除此以外,采取中西医配合抢救休克,必要时立即手术。

5.脾虚肝郁型

症状:症同肝郁气滞证,惟病程较长,疼痛时发,食少神疲,食后脘腹痞胀,大便不实,面色萎黄或不华,舌淡苔薄白,脉弦细或濡。

冶法:疏肝利胆,健脾和胃。

方药:用逍遥散合参芩白术散加减。酌加茵陈,金钱草,郁金利胆化湿;病久不,状如针刺,舌质黯淡者,加赤芍、红花、丹参等活血祛淤。

结语:

1.辨证要点:胆囊炎、胆石症的辨证要点:一是右胁上腹痛;二是脉弦或弦滑或弦数或弦细;三是易因情志因素而诱发,临床见女性患者为多。其发展过程可概括为“郁结热淤”,也即“气滞则湿郁”,“郁久必化热”,“热盛必酿毒”。临证亦按此作为辨证分型之依据。

2.治胆常法:胆为中精之腑,附于肝、与肝相表里,略为所积,皆为有形,有形则属实邪,必须通因和。结者宜散,留者宜攻,乃本病之常法。肝郁气滞型、肝胆湿热型(肝胆蕴热型),脓毒热盛型冾从此治,只不过在运用“利胆法”基础上配以疏肝解郁、清利湿热、凊热泻火等法而已。至于脾虚肝郁型,证属虚实夹杂,乃因久病或过服清利药而致体虚者,责在脾胃,可以间服健脾养胄之剂,但仍须兼顾疏利肝胆之冶则使健脾而不滞气,调中而不过温。仲景古训:“知肝传脾,当先突脾”。实在此指应佐健脾和胃之品以调中宫,脾旺则不受邪也。临证配合此法,往往效如桴鼓,证情亦少逆变,可见仲景之说,言简意赅,初读茫然,临床日久,方知其妙。凡遇顽症痼疾,诸治不效者,则从书中求之,得益匪浅。

3.治胆要药:肝郁宜疏不宜敛,且忌动辄用劳燥理气之品。考走两肋之药则非柴胡莫属。以其专入肝胆两经,味苦,辛性微寒,对于肝气郁滞之胸肋苦满以及气血久郁而浅寒热之症最为切合,腑病宜通,通则不痛。临床见患者腹泻一次,痛减一分,如能畅泻,痛则大减。攻积导滞之药首推大黄。以其专人脾胃大肠经,味苦性寒,又能泻火凉血活血祛淤,利胆退黄,实一物而四用也。

4.手术选择属脓毒热盛者,若经1~3天治疗后仍右胁上腹痛甚,高热不退,甚或神昏谵语,四肢厥冷者,经过详细检查分析,认为患者有胆道狭窄,过大结石形成嵌顿,胆道壁炎症粘结,胆囊内过多结石或肝胆管结石难于排出等情况,而继续治疗难于奏效者,则应及早施行手术,以免贻误病机。

5.应治未病:临床见胆囊炎、胆石症患者因郁热停滞,失却通行下降之功,胃气壅滞,食滞胃脘,湿热蕴结日渐,若呈现胃脘饱胀,大便不畅或数日不解大便时,此乃将要发生急性发作之先兆,应及时清泄肝胆,导滞通降,再辅以健脾和胃,便可起到预防发作之积极作用。余临证数十年,对此症患者均采用胆胃同顾治则,至今鲜有逆变者,乃谨守病机,辨证论治之效,切忌过于拘泥“方腑以通为用”恣意攻下而屡损胃气,则仅有虚虚之虞,慎之慎之。

附:治胆石症验方

1.金钱开郁汤

组成:金钱草30克,柴胡、枳壳、海螵蛸,白芍、浙贝母各15克,郁金15克

甘草6克。水煎服日1剂,1个月个疗程。每天1剂,饭后服。

按本方具有疏肝利胆,化石排石,和胃制酸之功效。

适用于有泛酸,嗳气症状的色素性胆结石,胆固醇、胆结石和混合性胆结石的患者。

2.三金拓石汤

组成生黄芩、槳胡,生大黄各10克,乌梅鸡内金各15克,茵陈30克,金钱草50克,郁金15克。水煎服,日1剂,10天为1疗程(用药一疗程后停药5天后再续服)。

般用药三个疗程即可取得较好的效果。

本方具有清肝利胆,排石解毒,生津止渴之功,适合有口渴喜饮,咽干活燥,大便干结,小便短赤等症状的胆结石患者使用。

3.利胆排石汤

组成:柴胡、黄芩、五灵脂、三棱、大黄,黄连赤芍,白芍,玄胡粉(冲)各10克,木香、枳实各15克,金钱草50克,海金砂30克。日1剂水煎服,15天为1疗程。(用药1疗程加郁金15克,鸡内金15克,莱菔子30克,槟榔15克。甘草6克)。

后停药3~5天后再续服,一般用药两个疗程后就可取得较好的疗程。

按:本方共奏疏肝理气,活血化淤,利胆排石之功。适合病程较恶,有淤血内停症状的胆结石患者使用。

附:常见结石症的中医辨治

随着人们生活条件的改善,高脂防,高热量饮食的增加,体内代谢功能紊乱,再加上快节奏,高效率的紧张生活,患结石症的人群逐渐增多。结石多由脱落的上皮细胞细菌团块,寄生虫卵或虫体,粪块或异物等组成。无机盐或有机物层层沉积形成结石。常见的有唾液、液腺结石,胆结石,胃结石、胰腺结石、尿路结石、前列腺结石等。中医学认为,随着年龄的增长,中老年人气血逐渐衰败,加之喜食油腻,吸烟,饮酒等不良生活习惯,致使经络阻滞而形成结石。反过来结石又会阻滞脏腑经络通道加重气滞血淤,易诱发恶性肿瘤等疾病,甚至引起卒死。现除了胆结石,胃结石,尿路结石三种常见结石有篇论治外,另外少见的如唾液腺结合,胰腺结石,前列腺结石,则另行辨治。

1.唾液腺结合

唾液腺结石常见的长在人体对唾液腺(腮腺,舌下腺,颌下腺)中,又叫“石”。是由于唾液过分浓稠和细菌入侵引起炎症,使钙盐,沉淀聚成的结石,结石大小不等,大如鸡蛋,小如芝麻,主要症状为进食时腮部或下巴胀痛。

治宜疏风清热散结。应用清热散结汤。

处方:金银花30克,连翘30克,桑叶15克,菊花15克,桔梗15克,夏枯草30克,牛蒡子15克,射干12克,浙贝母15克,木蝴蝶15克,土贝母15克,甘草6克。

水煎服。1个月为1疗程,日1剂或两天1剂。

2.胰腺结石

胰腺结石主要症状有上腹胀痛,消瘦,脂肪泻(结石性慢性胰腺炎引起胰腺外分泌功能减低所致),岀现黄疸也可出现上腹部剧烈疼痛,恶心呕吐等。发病原因多与烟酒油腻食物暴饮暴食等有关。饮酒时间较长,酒量大者可造成胰腺细胞变性,纤维化极易形成胰腺结石。由于胰腺结石导致胰腺损害,会引起糖尿病,腹腺癌等一系列并发症。又由于胰腺位置特殊,手术难度较大,中老年人应预防为主。

治宜理气解郁除湿排石。

应用胰石汤。(槟榔15克,佛手15克,莱菔子,丹参,白花蛇舌草,夏枯草各30克,柴胡15克,黄芩,黄柏,黄连各1克,生大黄3克,红花15克,浙贝母15克,三棱,莪术各12克,甘草6克)。

服法:日1剂,水煎服,半个月为1疗程。

3.前列腺结石

早期表现为前列腺纤维化,大多数无明显症状,若结石较大时,会有尿频,尿血,排尿困难,尿痛等。有时还有血精或阳痿等。前列腺结合多由前列腺堵塞,尿液反流或前列腺液淤积,导致有机成分沉积形成结石。这种结石如粟米,豌豆大小,质地较坚硬,结石中常隐藏有大量细菌。前列腺结石可引起炎症及化脓,诱发前列腺周围炎,严重感染时会穿破形成瘘管。

治宜清利湿热,逐淤排石。

应用前列排石汤。(通草25克,泽泻15克,金钱草,海金沙,白花蛇舌草,丹参各30克,滑石30克,炮甲珠10克,水蛭10克,地龙15克,大黄3克,红花12克,琥珀6克,甘草6克)。水煎服,日1剂,半个月为1疗程。