CT鉴别12：多发磨玻璃结节（GGO）的鉴别诊断
常记溪亭日暮，沉醉不知归路。
云南省一院 孙丹雄
蓦然回首
那人却在，
灯火阑珊处。
单发磨玻璃结节（GGO），大家都很熟悉了，但是，临床上偶尔会遇到多发的、弥漫的磨玻璃结节，肿么办？
前一段时间遇到一个患者，胸部CT如下。看着这个CT，一脸茫然！悲催的是，去查文献“多发磨玻璃结节”，相关文献居然寥寥无几！
还是伟人说的好，“自力更生、艰苦奋斗”！虽然研究临床问题不如写一篇SCI，但是，作为临床医生，我还是忍不住去浩如烟海的数据库查文献！
相关文献实在太少，有如大海捞针！费了九牛二虎之力，终于有些眉目！
在下不才，斗胆动笔了！并且是要初步填补国内这方面的研究空白
，希望能抛砖引玉！
01 散在磨玻璃结节
什么情况？
解放军总医院，报道多发GGO患者27例，一共有51个GGO：其中不典型腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH) 14个,细支气管肺泡癌(bronchoalveolar carcinoma，BAC) 11个，腺癌18个，间质性肺炎4个，机化性肺炎2，肺结核2个。27例多发GGO患者，21例有恶变，其中1例双肺散在GGO，病理为低分化腺癌。
李亚男, 张伟华, 余秉翔. 肺部CT多发磨玻璃结节的病理诊断分析[J]. 解放军医学院学报, 2014, 35(6):585-588.
02
多发磨玻璃结节
03 多发磨玻璃：转移性肺癌
例1：肺癌肺内转移
这个病例，有肺内肿块，并不难。但是这个转移性磨玻璃结节，图片很典型。
下图为化疗后，病灶有所吸收：Chest CT revealed a partial response of the primary site and the multiple ground-glass opacities after systemic chemotherapy.
Yanagitani N , Kaira K , Ishizuka T . Multiple lung metastases presenting as ground-glass opacities in a pulmonary adenocarcinoma: a case report. Cases Journal, 2009.
例2：乳腺癌肺转移。
我不知道作者是怎么看到的多发磨玻璃结节！
High-resolution computed tomography showed diffuse ground glass opacities in bilateral lungs and subpleural patchy consolidations.
看吧，作者看到了多发磨玻璃结节！
Kim SB, Lee S, Koh MJ, et al. Ground-glass opacity in lung metastasis from breast cancer: a case report. Tuberc Respir Dis (Seoul). 2013.
例3：胃癌肺转移
这个倒是比较像多发磨玻璃结节。
病理证实胃癌肺转移：We report a case of diffuse ground-glass opacity seen in metastatic lung cancer from adenocarcinoma of the stomach.
Mi Ran Jung.Ground-Glass Opacity in Lung Metastasis from Adenocarcinoma of the Stomach: A Case Report.J Korean Radiol Soc. 2000.
例4：黑色素瘤肺转移。
Okita R, 等. Multiple ground-glass opacity in metastasis of malignant melanoma diagnosed by lung biopsy. Ann Thorac Surg. 2005.
A high-resolution computed tomography showing multiple ground-glass opacity lesions in the bilateral lungs.
查找原发病灶，很重要。
04 多发磨玻璃结节：血管肿瘤
血管方面的肿瘤，可能更容易表现为多发磨玻璃结节、晕征等。
上皮样血管内皮瘤 （epithelioid hemangioendothelioma，EHE）是一种罕见的，交界性或低度恶性肿瘤，好发于成人肢体的浅表或深部软组织，也可见于肝、肺、脑、骨、淋巴结等处。肺上皮样血管内皮瘤，生长缓慢，且少见。
例1：肺上皮样血管内皮瘤。
让我想起晕征、点晕征、煎蛋征！
Histopathologic and immunohistochemical findings were consistent with the diagnosis of pulmonary epithelioid hemangioendothelioma.
病理学诊断为肺上皮样血管内皮瘤。
Panse, P. M , Gruden, et al. Multiple ground-glass opacity pulmonary nodules: An unusual thoracic ct appearance of a rare diagnosis[J]. Clinical Pulmonary Medicine, 2013.
例2：肺上皮样血管内皮瘤。
这个磨玻璃结节，不是很GGO！
周嘉璇 曾庆思.肺上皮样血管内皮瘤CT动态观察一例.实用医学影像杂志 2015 年.
例3：肺上皮样血管内皮瘤。
这个GGO，基本上还是可以算！
郭志福, 姚小鹏, 李强,等. 肺上皮样血管内皮瘤一例并文献复习[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2003.
例4：肺上皮样血管内皮瘤。
有晕征、煎蛋征、点晕征！
张筱娴,等. 以咳血丝痰及反复气胸为主要表现的肺上皮样血管内皮瘤1例并文献复习. 国际呼吸杂志, 2015.
05 多发磨玻璃结节：淋巴瘤
肺淋巴瘤可表现为弥漫性磨玻璃阴影，也可表现为多发磨玻璃结节！
例1：肺淋巴瘤。
Fig. 2 Chest computed tomography in 2015 also revealed multiple shadows with ground glass opacities a, b in right lower lobe, c in right middle lobe, d in segment 8 of right lower lobe, and e in left upper lobe.
Ding X , Makino T , Koezuka S. Primary extranodal marginal zone lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue with multiple pure ground-glass opacities: a case repor. Journal of Cardiothoracic Surgery, 2017.
A 35-year-old woman was found to have a few shadows with ground glass opacities on chest computed tomography (CT) in 2012. A shadow in right S10 that was initially very small increased in size over time, and was 14 × 8 mm in 2015.
病人35岁，2012年双肺多发磨玻璃结节，2015年结节增大，由此可见，肺淋巴瘤也可能缓慢的潜伏在肺部。
例2：快速进展的肺淋巴瘤
患者39岁，高热咳嗽2周，肿么办？又是国人基本操作（哌拉西林他唑巴坦钠+左氧氟沙星），无效！病理：淋巴瘤。
张嵩.《肺部疾病临床与影像解析》，183页。
例3：淋巴瘤
06
多发磨玻璃结节：肺水肿
这个CT，乍一看，很奇怪！
临床医生看CT，请结合临床！
病人72岁，呼吸功能不全，EF25%，心电图提示房颤。给予抗凝、口服胺碘酮抗心律失常、利尿等治疗，复查CT，病灶吸收。
A 72-year-old woman was admitted in the Cardiology Department for respiratory insufficiency. ECG revealed atrial fibrillation, and echocardiography revealed heart failure with an estimated left ventricular ejection fraction of 25%. Chest roentgenogram revealed multiple nodules, and chest CT scan revealed multiple dense nodules surrounded by ground-glass attenuation (halo sign) with unilateral pleural effusion (figure 1). A bronchoalveolar lavage was performed to rule out any infection.
Anticoagulation was begun before a successful external cardioversion, followed by oral amiodarone treatment. Diuretics were increased without any other medication. One week later, a control chest CT scan revealed the disappearance of all nodules, as well as of the pleural effusion (figure 2).
Borie, R,. Multiple pulmonary nodules: and if it was not a cancer. Thorax, 2011.
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07
肺透明变性肉芽肿病
肺透明变性肉芽肿病，或译作肺玻璃样变性肉芽肿病(pulmonary hyalinizing granuloma，PGH)，是少见的肺部结节性疾病，目前未见恶性或潜在恶性证据，尚无标准治疗，手术是可选择的方式之一，但也有术后复发的少见病例报道。
这个GGO，一般，不太典型！
Shibata Y , Kobayashi T , Hattori Y , et al. High-resolution CT findings in pulmonary hyalinizing granuloma.[J]. J Thorac Imaging, 2007, 22(4):374-377.
08 多发磨玻璃结节：结节病
结节病：对称性肺门淋巴结肿大！
09 弥漫性GGO：过敏性肺炎
这个GGO，不是特别的像！至少不是单纯的GGO！
10
弥漫性GGO：转移性肺癌
Chest computed tomography shows diffuse micronodulesand ground glass opacities in both lung fields.
子宫内膜肉瘤肺转移！我觉得更像粟粒状结节。
Kim G Y , Sung C O , Han J . Pulmonary Metastases of Uterine Endometrial Stromal Sarcoma: Diffuse Micronodular and Ground Glass Opacities: A Case Report. Journal of Korean Medical ence, 2005.
附1例怪病：奇怪的病，肺脑膜瘤样结节。
弥漫性肺脑膜瘤样结节(diffuse pulmonary meningotheliomatosis，DPM)。目前认为，DPM是良性病变，不需要药物或手术治疗。
11 弥漫性GGO：间质性肺炎
例1：呼吸性细支气管炎伴间质性肺病(respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease,RB-ILD)。
例2：肺朗格汉斯细胞组织细胞增多症（pulmonary Langerhans’cell histiocytosis， PLCH）。
1.Jeffrey R. Smoking-related Lung Disease.J Thorac Imaging，2009.
2.Anil K.Smoking-related Interstitial Lung Disease: Radiologic-ClinicalPathologic Correlation. RadioGraphics 2008.
12 卡波西肉瘤
卡波西肉瘤(kaposi sarcoma,KS)，又称为多发性出血性肉瘤，是一种全身多发性肿瘤，起源于血管内皮细胞，是艾滋病患者免疫力低下时常见的恶性肿瘤。通常艾滋病相关性卡波西肉瘤会累及淋巴结、皮肤、胃肠道甚至骨骼，而侵袭肺部的病例较少。
下面这个肺卡波西肉瘤，也像多发GGO。
13 病毒性肺炎
病毒性肺炎有磨玻璃阴影，乃基本操作，但表现为多发GGO的不多见。
疱疹病毒性肺炎，可表现为多发GGO、晕征或煎蛋征！
上面是1例罕见的疱疹病毒性肺炎！
Fraisse P , Faller M , Rey D , et al. Recurrent varicella pneumonia complicating an endogenous reactivation of chickenpox in an HIV-infected adult patient. European Respiratory Journal, 1998.
上图的结节密度稍高，可见GGO。
杨柳岸，晓风残月。病例实战演习开始！
中年人，反复小咯血1月，一般情况很好，住院期间非常想去逛街！
没有发热，一般情况好，病毒性肺炎基本排除。新冠病毒是个奇葩，是个引起肺炎且很可能不发热的奇葩。
没有心力衰竭的临床表现，肺水肿基本排除。
单纯的间质性肺炎，一般不会单纯的表现为咯血。ANA谱等阴性，也不支持。
没有HIV，卡波西肉瘤也基本排除。
淋巴瘤单纯表现为咯血的也不多见。
综上所述，考虑恶性肿瘤。结合咯血，考虑肺血管方面的肿瘤可能性大。
查体发现背部肿块，增强CT提示血管肿瘤。行背部肿块活检，病理示肉瘤。综合考虑，肺部为血管肉瘤肺转移。
视频
写这篇文章，要花多少功夫？
我从今年4月份，就开始间断的查文献、搜集病例！
中文文献不多，而且中文的文献图片丑的一批
，只得在浩如烟海的PubMed查医学文献。
一个人在家里，没有数据库，只得想各种办法下载文献。并且，我只看有图的文献。
今天奋发图强，从下午三点开始整理文献，动笔写文章，中途写到身心疲惫，怀疑人生，想想人要有点毅力，不能半途而废，明天还有很多事情。然后去街上买了点橙子吃吃、放松一下，同时预防深静脉血栓形成。回来接着写，到晚上12点才写完。
看个视频放松一下。
day by day！
下面是我拍的长城！今年我第一次到北京（的郊区）！