经方百案研读 案028：咳则左侧胸痛（十枣汤）
二八 咳则左侧胸痛
徐某，女。因咳嗽少痰，左侧胸痛，呼吸困难，发冷发热6天入院。入院前3天上述症状加剧。体检：营养、精神差。舌苔厚腻，脉弦滑。呼吸较急促。在左胸前第二肋间隙以下语颤消失，叩呈浊音，呼吸音消失。X线透视积液上缘达前第二肋间，心脏稍向右移位。穿刺抽液50毫升，黄色半透明，李凡他氏试验（++），蛋白5.5克％，白细胞255，淋巴88％，中性12％，未找到结核菌；血沉40毫米／小时。【研读】不知年龄。看完这个医案，有两个问题值得我们去思考：2.这个病案辨证是否有误，治疗是否准确，为什么会这样。我们先谈谈中西医看待疾病的角度。西医很科学，更准确的说法是西医很科技，它基础于经典物理学、生物化学、生理学、解剖学、病理学……这些学科也是每一个学习西医的人必修的基础课。在现代临床上，西医在诊疗疾病的过程中，主要借助于各种先进的检测手段及仪器设备，详细记录人体的各种数据，精细地分析出人体各种指标的变化，然后给出治疗方案。这个治疗方案也是完全针对“数据与指标”而设定的。让人不得不感叹高科技医学对人类的重要性。然而，严格地说，各大医院里最先进的诊断设备，如B超、CT、核磁共振、生化仪等，全都是光、磁、电等物理或者化学或者生物学技术的进步，而不是医学理论本身的进步。如果说西医学也在不断修正改进的话，恰恰又说明了西医学存在着局限和谬误。中医也是一门科学，它有十分清晰的脉络可寻，中国在两千多年前就已经形成了一套较完整的中医理论体系，而且很早就有了自己的药物学专著，确立了中医学辨证施治的理论体系与治疗原则。它以《黄帝内经》为宪法、为理论依据，以《伤寒论》的辨证思维逻辑为具体的诊治之法，条理清晰，思维缜密，治疗准确。在临床上中医生靠望、闻、问、切这四种方式获得病人的证候，进行辨证施治，拿出治疗方案，简便而且整体性更强。有人说，中医也有谬误，也需要发展和修正，可叹的是自《伤寒论》以后画龙点睛之作太少，而画蛇添足、狗尾续貂、滥竽充数之新说却时常可见。也有人说，中医的望、闻、问、切好难学，其实，这四种方式是打开人体奥妙的四扇窗，你只需打开其中一扇窗就可以看到奥妙了，也就是说，你只须先精确掌握其中一种方式即可。而这四种方式中，最简单的，最客观，也是最易掌握的就属“问”了。问诊是一门学问，通过问诊我们能够知道病人自身的所有症状，推演出到底在身体的什么地方，出了什么问题。仲景在《伤寒论》中的条文，大部分在讲这个——通过问诊，完全掌握病人所以不适的细节，再通过其他手段辅助进行辨证施治。在西医看来是一样的病，中医的看法和用药会有多种可能。中医的辨证就是根据这些可能，结合症状，抽丝剥茧，找到根源，给出根本的解决方案。比如西医诊断是支气管炎，中医可能诊断是悬饮、支饮，也可能诊断为太阳伤寒。中医科学也罢，西医科技也罢，让人们以较小的代价换来健康的身体，这才是研究一门学问的终极目的。总像瞎子摸象一般去争论，不去理解各自不同的角度，有什么意义呢？根据上述情况，合乎中医所说的悬饮，其病属实证。因此，以祛逐饮邪法，用十枣汤：大戟、芫花、甘遂各0.9克,研成极细粉末；肥大红枣10个（破），煎汁；在上午10时空腹吞服。药后1小时腹中雷鸣，约2小时左右即大便稀水5次。依法隔日1剂，投3剂后，体温正常，胸畅，胸痛减半，左前三肋以下仍呈浊音，呼吸音减低，X线胸透复查示积液降至第三肋间以下。继服原方4剂，体征消失，血沉5毫米／小时，X线胸透示积液完全吸收。住院26天，病愈出院。【研读】此辨证仅靠患者咳嗽少痰、左侧胸痛、呼吸困难、发冷发热的症状，及西医的X线透视发现胸腔有积液等，就诊为悬饮，用十枣汤治疗，辨证依据太单薄，治疗也欠稳妥。太注重指标与数据，这也是为什么指标与数据虽然显示正常了，而病人26天后才出院的原因吧。为什么这样说呢？其他症状先不说，就说西医诊断证据确凿的胸腔有积液吧，除了十枣汤证外，《伤寒论》及《金匮要略》中大陷胸汤证、大柴胡汤证、小柴胡汤证、小青龙汤证、葶苈大枣泻肺汤证等，都可能出现胸腔积液。如《伤寒论》第136条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。”我们再看十枣汤证，《伤寒论》第152条：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人 zhezhe 汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”从这段条文看出，使用十枣汤证的时机应为表证已解，才可攻下。而患者分明有发冷发热的表证，也就是寒热往来，而寒热往来又是少阳病的证候，如果是这样的话，是不是应该先用柴胡汤类呢？清代医家曹颖甫曰：“凡胸胁之病多系柴胡证，《伤寒论》太阳篇中指出，盖胸中属上焦，胁下则由中焦而达下焦，为下焦水道所从出，故胁下水道瘀塞即病悬饮内痛，而为十枣汤证。胸中水痰阻滞。上湿而下燥不和，则为大陷胸汤证。若胸中但有微薄水气，则宜小柴胡汤以汗之。胁下水气既除，转生燥热，则宜大柴胡汤以下之，可以观其通矣。”曹颖甫先生在这段话里提到了十枣汤、大陷胸汤、小柴胡汤和大柴胡汤，其关于胸胁类疾病的观点值得我们学习。最重要的是，不论什么疾病，有其证才能用其方，这才是中医的逻辑，而不是凭借西医的一个“胸腔积液”的诊断，对应的就是中医的“悬饮”，就用十枣汤去治疗。果真如此的话，把十枣汤改成胸腔积液汤岂不是更加干脆？
