《走进辨证论治》第六章2

中药煎服应当符合中医理论原则

中药大多是自然的动植物经过炮制而成的饮片，需要再次加工后才能服用。现在一般的加工方法，或为汤剂煎煮，或为散、丸内服，汤剂占临床的绝大多数。1995年版高校教材《方剂学》：“一般说来，病在上焦，宜食后服；病在下焦，宜食前服；……一日一剂，分2～3次温服。……通常是治疗热证可以寒药冷服，治疗寒证可以热药热服。”我们大多只讲“一般”和“通常”，不管“一日数服，有的又可煎汤代茶饮，甚至一日连服2剂”（同上）的需要，忽视了证候病机的对应性，忽视了“保胃气、存津液”的基本原则，要求病人都按“二煎混合分两次服”，或就在处方右下角盖个“每剂煎×次，分×次服×天”红印章，长期以来，病人也因此牢固树立了与时间机械对应的煎服思维，无论怎么交待具体的煎服方法，有的病人就是不理解。

中药通过气和味发挥疗效，煎煮方法直接关系气和味的煎出。一般大火急煎者，取其气；小火慢煎者，取其味；头煎药气浓味薄，走窜、发散、升浮，偏于向外达表，有利于祛邪。二煎、三煎就味厚气淡了，善内守淡养。《增订医医病书.煎药法论.炳章按》：“大抵表药以气胜，武火骤煎；补药以味胜，文火慢煎。有只用头煎，不用第二煎者，取其轻扬走上也。有不用头煎，只用第二煎、第三煎者，以煮去头煎，则燥气尽，遂成甘淡之味，淡养胃气，微甘养脾阴，为治虚损之秘诀。”临床应当根据病情和治法方药的特点，采用不同的煎服方法，或小火慢煎，或大火急煎，或三煎分服，或混合同服。有一年近7旬气虚外感恶寒无汗（体温 39.2℃）的女病人，家属按习惯三煎混合，分三次一日服，9am服药到5pm毫无效果。后原方不变，嘱：少量热服、不拘时频服，头煎服完才服二煎，具体服药量以不伤胃（病人自己胃脘没有难受感觉）为准，每煎服用次数根据具体煎取量（煎好后药液仍然淹过药）和病人服用量决定，能够服几次就服几次，如此头煎气浓偏于发散解表，二煎三煎味重偏于扶正以祛邪，病人服后体温渐降，后夜正常。

脱离证候病机，不管药味多少，药量大小，只是嘱咐病人“一剂服×天”，把“清热药冷服”等的“一般”和“通常”机械化，不仅影响疗效，还可能损伤脾胃。有病人用清热解毒中药，一剂总量超过500克，医生交待二煎混合分二次一天冷服，服后胃脘胀满疼痛，恶心呕吐。还有的，药多煎取药液也多，还按一日一剂两次服，超过了脾胃承受能力，腹泻稀水，不思饮食。现在一般药多量重处方较大，有的病人为了遵循医生一日服完一剂的要求，不是久久煎熬，浓缩药液；就是少少加水，连药都没有完全浸到，发汗剂如此，补益剂如此，止吐剂如此，和解剂同样如此，辨证论治理法方药的对应逻辑关系，就这样付之东流了。

汤剂煎服必须对应于证候病机，病情不同，处方用药不同，则服药的次数、时间、药量不同，总的要求是：“视人之强羸，病之轻重，以为进退增减之，不必悉依方说也”（《中国医药汇海》）。象感冒等外感疾病，药宜热服频服，间隔时间宜短，若服药症状减轻、消失或者发生传变后，则减少服药次数、停药或更方，不愈续服，以愈为度。桂枝汤方后注，“若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若不汗出，乃服至二三剂。”慢性病服药又不一样，一般三煎分开温服为好。因为头煎气浓，重在疏通气血经络，似先锋打头阵要其彪悍；二煎、三煎味厚，重在调养藏腑，功效接续，似中军要在稳中推进。其次，药液不会因为放得过久，气、味发生变化，保证药液的新鲜度。至于一剂服多长时间，要根据证候病机性质，取决于煎取的药液量和病人每次的服量，如果煎取量多服用量少，可多服一两次；反之，则少服一两次。当频服者，次少药力不及；长期治疗者，量过大易伤脾胃。

除特殊要求者外，汤剂一般在饭前空腹温服为好。《素问.经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”汤剂属水、饮，无论上中下焦，表里筋骨，气血经络之病，必先入脾胃，而后施布药力，倘若有饮食阻碍其间，必然影响药力运行。《景岳全书.传忠录》：“凡药食入胃所以能胜邪者，必赖胃气施布药力，始能温、吐、汗、下以逐其邪。”脾胃施布药力，使药达病所、资所需、去所害，否则药停于中，如何上下运行，怎能表里通达？现代人饮食精细，劳作减少，四体静多于动，脾胃薄弱，无论外感、内伤服药，除非特殊需要，汤药不宜冷服。胃喜温润恶寒凉，服药失温，伤胃就难以避免了。