伤寒水证讲解

至道汇 9月6日“水证”，指的是因于水邪伤人所致的各种病证。水是构成人体的重要物质。人禀四大而成形（即地、水、火、风），《内经》言人禀五行而生（即水、火、木、土、金）。但水能载舟，亦能覆舟，有二重性，有其用，亦有其害。今爰引《伤寒》和《金匮》两书有关水证之文，并参以已意，试论如下。第一节 水证的形成水为有形之邪，其性寒冽，最伤阳气。水在人体的新陈代谢，正如《素问·经脉别论》所说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”考本文之义，是指脏腑气化对水液的代谢而言。水先入胃，藉胃气腐熟之功，使水液游行于下，并摄取水之精气而上运于脾。夫脾与胃相表里，而又能为胃行其津液，故脾又将水精而上归于肺。归肺之水精，处于上升的阶段，故称“地气上为云”。水至高源，又藉肺气的呼吸与“通调”，才能或散或降，而润泽周身。所谓“通调”指肺有通达，调节三焦水道的功能。使水津或向外宣发叫“浮”，或向内下降叫“沉”。若与上述“地气上为云”对照，此阶段则叫“天气下为雨”。凡下行之水，最后必归于肾，藉肾的气化功能，又使水之清者，上升于肺；水之浊者，则下输膀胱，或蓄或泻，以为生理之常。这就不难看出，水的代谢，是由胃脾，肺肾，三焦五经之气；经过升降浮沉的生理运动，方成其水精四布，五经并行的新陈代谢作用。若“五经”之气化失调，则司水功能受到障碍，尤以阳气不能化阴，气机不能行水之故，则使水的代谢，不能顺利进行，因而构成气寒水凝，或流溢失序，或上冒清阳，水之气为寒，寒为阴邪必犯阳气，因此，水寒浩淼难制，在表在里，沿三焦以为害，干是各种水证逐次发生。“水肿”，肿之由于水气者。《灵枢·水胀》曰：“水始起也。目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”《素问·气厥论》曰：“肺移寒于肾，为涌水。涌水者，按腹不坚，水气客于大肠，疾行则鸣濯濯，如囊裹浆，水之病也。”“肾何以能聚水而生病？肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也。”水肿为脾、肺，肾三脏之病变。盖水为至阴，其本在肾；水化于气，其标在肺；水惟畏土，其制在脾。若肺虚则气不化精而化水；脾虚则土不制水而反乘；肾虚则水无所主而妄行。水不归经；则逆而上泛，故传入于脾，则肌肉浮肿；传入于肺，则气息心急。分而言之，三脏各有所主；合而言之，则总由火气衰微，肾中之气不能化，故水道不通，溢而为肿。第二节 水气病脉证并治《金匮·水气病篇》：“少阴脉，紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。脉得诸沉者，当责有水，身体肿重。”又“趺阳脉当代，今反紧，本自有寒疝瘕，腹中痛。医反下之，下之则胸满短气。趺阳脉当代，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水。”又“寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。”又“夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴，病水肿，大小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。”又“水病脉出者死。”以上援引《金匮》对水肿病的脉诊、色诊，问诊以及预后不良之诊，对指导临床意义非凡。水气病可分四型：风水，皮水、正水，石水。至于五脏之水气，可列入正水，石水之范畴。水肿病邪实而正不虚的有三种治法：即发汗，利小便与攻下。此为《内经》说“开鬼门，洁净府”之治则。一、风水风水因风邪侵袭肌表，故脉来而浮；若卫气虚不能固表，则脉浮软而见汗出恶风；荣卫之行涩，水道不利，而水湿滞于分肉，则身重而懒于活动。治法：疏风益卫，健脾利湿方药：防已黄耆汤防已，甘草（炙），白朮，黄耆，生姜、大枣。喘者加麻黄，胃中不和者加芍药，气上冲者加桂枝；下有陈寒者加细辛。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰下，温令微汗，差。若风水而一身悉肿，脉浮，恶风，反映了风邪袭于肌表，肺气之治节不利，决渎失司，水溢皮肤，故一身悉肿。风邪客表则恶风，气血向外抗邪故脉浮；风性疏泄可见汗出；汗出则阳气得泄，故身无大热。此证治以越婢汤，宣肺以利小便，清热以散风邪。越婢汤方 麻黄，石膏，生姜，甘草，大枣。恶风者加附子。方中麻黄宣肺以利水，石膏清解郁热以肃肺气之下降；甘草补脾以扶正；姜，枣调和荣卫以行阴阳。以上两证，虽同为“风水”而有虚实之分（亦如桂枝汤和麻黄汤虚实之分）。审其虚者，则用防己黄耆汤，一定抓住“身重汗出恶风”的主证；审其实者，则用越脾汤，一定抓住“脉浮、恶风，身肿不渴”的主证。对水肿发作时需察其部位而治之。才能达到“因势利导”使水邪乃服。仲景曰：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”凡腰以上肿，多因风寒湿邪，侵于肌表，闭郁肺气，水湿停留而成。故治宜宣通肺气，开发毛窍，使在外之水从汗液排出；腰以下肿，有虚有实；虚者为阳气不足，不能化气行水而使水邪停居于下；实者为水湿之邪停留于下而为水肿，但其人正气不虚’脉沉而有力，兼见小便不利，以及腹部胀满等证。腰以上肿，发汗当用越脾加朮汤；腰以下肿，而阳虚气寒，小便不利当用真武汤；脉沉有力而小便不利者，当用牡蛎泽泻散。水之去路有二：在表者发汗，在里者渗利，因势利导，使水气得去而愈。但临床所见，也有腰以上肿，而内渗于里；腰以下肿，而外溢于表，以致肺气不宣，肾气不化，大气不转。如此则可变通其治：如以发汗去其表邪，又要兼用渗利，务使在里之水可以尽去；腰以下肿，既要渗利，又应“提壶揭盖”开其肺气，使上窍通而下窍利，则水邪方能尽去。发汗与利小便为治水两大法门，此外对于正虚者又有温阳化气，健脾运水、扶正散邪、益气固表等法。应变通选用而不拘于一格。二、皮水皮水是由于脾虚，不能运化水湿，水湿阻塞中焦，故腹中胀满；肺气虚则不能通调三焦，以致水湿停留，故下肢踝部浮肿，按之没指，为水性润下之征。皮水之脉浮与风水同。但无恶风身痛等证为异。皮水治法：皮水脉浮为水在表，因势利导而发其汗，可用越婢加朮汤。如果皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，可用防已茯苓汤主之（防，黄耆，桂枝，茯苓，甘草。）尤怡认为“皮中水气，浸淫四末，而壅遏卫气，气水相逐，则四肢聂聂动也。防已，茯苓善驱水气，桂枝得茯苓，则不发表而反行水，且合黄耆、甘草助表中之气，以行防己，茯苓之力也。三、正水正水是由于脾肾阳虚，不能气化以蒸发水湿之邪，以致水停于里而不行，故腹满而脉沉迟。水多则外溢而身体浮肿；水气上迫于肺因而作喘；若水凌干心阳，则身重短气不得卧；火不温肾，水寒下控其人则阴肿而烦躁不安；若水邪侵肝，气机被阻，故胁下与腹作痛。肝之疏泄功能乖戾，其气时而上冲，时而下降，水液随气上升，则时时津液微生；水液随肝气下降，则小便续通；肝病犯脾，不能运化水湿，所以腹部胀大；如果水邪侵脾，脾失转输之常，不能升清降浊，水湿聚中，流于四肢，故腹胀大，四肢苦重难于活动。脾为水困，津液不生，气亦不足，故见口渴、少气。脾不散精于肺，肺不通调水道以行决渎，故小便难；如果水寒之邪盛于下，肾阳衰弱，不能温化水气，水气增多，故腹大，脐肿，腰痛，不得溺也。肾阳不温阳气不充，故阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷；阳气不华于上，其面反瘦。五脏水邪，因其生理各异，故病理与证候而不相同。然而五脏水邪为病，其中肺，脾，肾三脏阳气之虚衰，不能行气化津而使水邪内停则是它们的共性。因此，在治疗中总以通阳化气，消阴利水之法实为上策。后世医家，将水分为阴，阳两类，阳水为热为实，治以驱邪为主。如水气逼肺而作喘，通调不利而小便短涩，治用苏葶丸（苏子，葶苈）或沉香琥珀丸（苦葶苈子，郁李仁、防已，沉香、陈皮、琥珀、杏仁、苏子，赤苓，泽泻、麝香）。若通身水肿，二便不利，脉来浮滑，其人体力不衰者，可用疏凿饮子外散内利（椒目、赤小豆，槟榔、商陆、木通，羌活，秦艽，大腹皮、茯苓皮、泽泻）；如果形气稍差，或年老体弱之火，则用外散内利两解之法，如茯苓导水汤最为理想（泽泻，茯苓、桑皮，木香、木瓜，砂仁、陈皮、白朮，苏叶、大腹皮、麦冬，槟榔）。阴水为寒为虚，如果大便溏薄，畏寒气怯脉软肢冷者，宜用温补之法，如补中益气汤（人参，黄耆、炙甘草、白朮、陈皮’升麻、柴胡、当归，生姜，大枣）；或用实脾饮（白朮、茯苓、炙草，木香，木瓜，附子，槟榔，草果，干姜）；如果脉沉面黧，小便不利，心悸，头眩、背恶寒者，可用真武汤（附子，白朮，生姜、白芍，茯苓）。如果尺脉沉迟，或见细小，小便不利；，而又腰酸脚弱者，可用金匮肾气丸缓治为上。清人吴谦有外治之法，其中的“贴脐琥珀丹”颇具巧思，用之多验（巴豆去油12克，轻粉6克，硫磺3克，研匀成饼。先用新棉一片布脐上，内饼，外用帛缚；时许自然泻下恶水，待下三，五次后，去掉药饼，以粥补住。日久形羸，隔一日取一次，一饼可救三，五人）。吴谦认为肿胀之病，“属虚寒者，自宜投诸温补之药，而用之俱无效验者，虚中必有实邪也。欲投诸攻下之药而又难堪，然不表之终无法也。须行九补一攻之法，是用补养之药九日，俟其有可攻之机，而一日用泻下之药攻之。然攻药亦须初起少少与之，不胜病渐加之，必审其药与元气相当，逐邪而不伤正始为法也。其后或补七日，攻一日；补五日，攻一日；补三日，攻一日。缓缓求之，以愈为度。”余在临床，治此病颇能体会吴氏用心之苦，因而勤求搏采，对肿胀水症，如用补药无效而又不能峻攻时，爱用自制方，名曰“白玉消胀汤”甚佳（茯苓30克，玉米须30克，白茅根30克，抽葫芦12克，冬瓜皮30克，大腹皮10克，益母草15克，车前草15克，土元10克，茜草10克，川楝10克，延胡10克，紫苑10克，枳壳10克）此方通气行水，活血助疏，上利肺气以行治节，下开水府而畅三焦。虽亦有逐邪之力，然无伤正损人之弊，施诸补药以后而肿胀不减者用之，每获良效。水肿是一个病状，有许多原因可以引发，如肝硬化腹水，肾炎病的水肿，心脏病水肿，营养不良水肿等，则实非本文所能全部概括。四、石水石水是由于肾阳虚衰，不能温化水湿，水气不能从小便排出体外，而下结于少腹，故腹胀如石坚硬。病在下焦，属于水气内结，切其脉沉而不起。水结于下，未及于肺，所以其大不喘。水气在肾而粼于肝，可见肋下胀满疼痛等证。总而言之，四水之中，风水与皮水相类属表；正水与石水相类属里；但风水恶风，皮水不恶风；正水自喘，石水不自喘为异，临证之时须加以鉴别。石水的治疗，可选用温补脾肾，佐以舒肝通络之法，如真武汤加桂枝，川楝、延胡、石楠藤，小茴香等药物。第三节 水气上冲证治一、水气的概念（此处水气非指水肿）古人对水气的概念，有认为水气是水之寒气，如成无已注水气上冲：“水寒相搏，肺寒气逆”；也有人认为水气即是水饮，如钱天来注“水气，水饮之属也。”我认为他们似乎各自说对一半，因水与寒，往往统一发病，水指其形，寒则指其气，如影之随形，不能分离。所以水气的概念，既有水饮，也有寒气。二、水气上冲的证机水气上冲证，为临床常见病和多发病。历代医家比较重视，在治疗方面也有所发展。此证源出《伤寒》及《金匮》，仲景提出以苓桂为主方的相应治疗，为后世治疗水气上冲创立了证治基础。但原文中的苓桂方证，加减化裁，有机地分列于不同的篇章，使人难以掌握全面。而无法引用。为此，进行综合归纳，提要钩玄并参以己意，务使水气上冲体系与系列方证特点而大白于医林。《伤寒论》第67，是论水气上冲证治，我认为此条是论“水心病”的代表作。“水心病”的病名，是受西医“风心病”病名影响而产生的，病名突出了病症的重点，反映了病的实质问题，比“水气凌心”的名称直接了当，一见便知。次条原文“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧、发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白朮甘草汤主之。”文中的“若吐若下”，先点出了证机属虚而非实。正是心阳先虚，然后才有“水心病”的发生。心脏属火，为阳中之太阳。上居于胸，秉火阳之权威，震慑下焦水寒之邪不敢越雷池一步。今因“吐下之余定无完气”，心阳一虚，则坐镇水寒之权威失势，因此在下焦的水寒阴气便有可乘之机，乃有水心病发生。近世医者，受西医学之影响，只知“心主血脉，诸脉系于心”所发生的心血管瘀阻的心绞痛和冠心病。反而不知心的生理特点在于阳气。《素问。六节脏象论》说：“心者，生之本，神之变也。……为阳中之太阳，通于夏气。”这段话是说心为生命的根本，主宰神明的变化。心有这大功能，乃是它的阳气功能所决定。因为心属火脏，而上居于胸，胸与火皆属阳，故心称为“阳中之太阳”。心主阳气为第一位、心主血脉为第二位。心主血脉’心主神志，都与心阳的主导作用有关。如果心阳亡失，则就停止了搏动，血脉不行，神志消灭。“水心病”以心阳虚为主，诱发水寒之邪从下而上冲打击心胸阳气与血脉的流通。同时也应该看到在“水心病”的同时，必然中焦的防水大坝的脾土，和下焦管理水气的肾阳也表现了松驰无力，不能制伏水寒之邪上行亦大有关系。“心下逆满”的“逆”之一字，义有双关，既指水气上逆之病机，而又道出相应之症状。“满”，就是胀满，或叫痞满，为上腹部的气机痞塞不通所致，因而出现胀满不通之证。“心下逆满”，旧注解为“胃脘之间”证候。殊不知此乃心脏阳虚见证之一，上虚而气不降所以为中满也。凡心脏病之心下痛与痞满，而误诊为胃脘病者，临床所见较多，医者所不可不察也。今考心阳虚于上，水寒之气动于中，故有“气上冲胸”直犯离宫之变，仲景不言气冲于胸之具体见证，今特补述于下：胸为心之宫城，乃阳气所会之地。高学山所谓“光芒四射中，但觉一团太和之元气相聚耳”。今心阳被水寒之邪所遏，则自觉胸中满闷，或兼见憋气与疼痛。肺居胸中，行使治节之令，水寒凌肺，金寒津凝，则可出现咳嗽，气喘，痰涎较多，面部虚浮等证。“起则头眩”，是指病人头晕为重，只能静卧，不敢起动。造成眩晕原因有二：一是心脾阳虚，清阳之气不足上养清窍；一是水气上冲，阴来搏阳，清阳既虚且抑所以头眩。我们结合临床观察，水气上冲头目尚不止此，每见视力下降，目见黑花，耳聋，鼻塞与不闻香臭等五官科疾患。李，56岁，患鼻塞证，尤以夜晚为甚，只能以口代鼻呼吸，所以口腔干涸为甚。偶因“心悸”请余为治，辨为水气凌心之证，予苓桂朮甘汤五帖。服讫而鼻塞随之痊愈。李某年已不惑，患视网膜炎，视物右上方有黑色物体遮盖不散。曾服益气聪明汤，杞菊地黄汤等方，无效可言。余见其面黧舌水、脉弦而又心悸头晕，辨为水气上冲，蒙蔽清阳之证。为疏苓桂朮甘汤加泽泻。约服三十余剂，而眼前之黑花消失不见。根据临床观察，水气上冲还往往出现咽喉不利，类似“梅核气”症，梗塞喉中，吐之不出，咽之不下。文革前余带学生在城子矿实习。某生治一白姓妇，患梅核气，经用（金匮）半夏厚朴汤，已三进而丝毫无效，乃转余诊。切其脉弦，视其舌苔则水滑欲滴。余辨为水气上冲，咽喉被水寒所痹塞而非痰气之证。乃用桂枝12克，茯苓30克，白朮10克，炙甘草6克，连服五剂，咽喉通利，病已愈矣。某生讶以为神，问曰：“半夏厚朴汤方为何无效？曰：”半夏厚朴汤治痰气上凝之喉痹；苓桂朮甘汤则治水气上冲之喉痹。此证脉弦、舌水而是其候，误为痰气遂有“差之毫厘，谬之千里”，某生叹服。“脉沉紧”，沉主里，又主水病，弦紧为寒，沉紧正是水寒为病的反映。第四节 水气上冲的诊治一、望诊水为阴邪，上凌于心，心之华在面，心阳不振，荣卫凝涩，则面必见黧黑，名曰“水色”，其甚者，或在额’颊、鼻柱、唇口、下颏等处，皮里肉外，出现类似“色素沉着”之黑斑，名叫“水斑”。心开窍于舌，心阳不足，则舌质必然淡嫩；火冷津凝，水不化津，故舌苔水滑欲滴。二、脉诊《辨脉法》云：“凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也；脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。”水气上冲为阴证，仲景指其脉为“沉紧”，阴病见阴脉似无可议，然验之临床，水气上冲之证，脉来常见沉弦，或只弦，只沉；病重者，则心阳浇漓，自顾不暇，其脉则出现“结”，或沉伏无力，亦不可不知。三、辨证（一）气上冲胸：心阳上虚，水气上冲，其证有二：典型者，患者自觉心下有股气向心胸或咽喉上冲；不典型者，不见明显的气上冲，但从下往上依次出现的或胀、或满、或悸等等见证十分明确，故也不难辨认为是水气上冲病证。（二）胸满：水气上冲，胸阳受敌，阴霾用事，则见胸满。此证以夜间为甚，气候温和则轻，冷冽则加重。往往伴见气短，咽喉不利，如有物梗，呼吸受阻等证。（三）心悸：心悸的出现有二：在气上冲胸咽时，则心悸随之出现。另一种是自觉左侧颈部之血管发生酸胀与疼痛时，则立即出现心悸之证。心悸每发作于晨起，夜卧、饱食之后，呈阵发性，轻者可以自止。（四）短气：心阳虚衰，膻中之气不充，又被水寒凝滞，则出现“短气”之证。如身体不动，或行路缓慢一般则不会出现短气。如登楼爬高，少顷则觉气短发憋，呼吸紧促而常伴咽喉有痰使人痛苦万分。严重者则可令人周身出汗、小便失禁，失气频频，心脏悸动如出。四、水气上冲的治法：补阳降冲，利水消阴。（一）方药：茯苓桂枝白朮甘草汤：茯苓、桂枝，白朮、甘草（炙）（二）方义：茯苓作用有（1）甘淡利水；（2）养心安神；（3）行肺之治节；（4）补脾厚土。所以，茯苓一味而有消阴利水，养心定悸、补脾以固堤坝之全权作用，而为本方之主药。桂枝在本方作用有（1）通阳以消阴；（2）下气以降冲；（3）补心阳以制水寒，而与茯苓配合相得益彰，亦为本方之主药。假如本方有桂枝而无茯苓，则不能渗利水邪以伐阴气；如果只有茯苓而无桂枝，则不能上补心阳之虚，下不能通阳以行津液。由此可见苓，桂二药相须相成，协作有方而缺一不可。至于本方的白朮补脾协助茯苓以远化水湿；炙甘草则助桂枝上扶心阳，中保脾胃之气，以缓水势泛滥。以上药仅四味，配伍精当，大有千军万马之声势，临床疗效惊人，实为《汤液经》水剂代表之方，而与火剂三黄泻心汤遥相呼应。（三）苓桂朮甘汤治验：例一：吴媪，65岁，患有冠心病，近来颈旁之脉管胀痛为甚，而且有时跳动，令人不安。切其脉弦，视其舌水滑，结合心脏悸动与胸满憋气等证，辨为“水心病”而使血脉不利。为疏：茯苓30克，桂枝12克，白朮10克，炙甘草10克。连服七剂而颈脉之痛全愈。由此证明，苓桂朮甘汤有疏通血脉消除痛胀之功。例二：陆xx，男，42岁。因患冠心病，心肌梗塞而住院，西医抢治两月有余，未见功效。现证为心胸疼痛，心悸气短，每当心悸发作，自觉有气上冲咽喉，则气息窒塞，有时憋的周身出冷汗，而有死亡之感。舌淡苔白，脉弦时结，脉证相参，余辨为水气凌心，心阳受阻，血脉不利之证。方用苓桂朮甘汤加龙骨牡蛎温阳降冲以治水寒之上逆。此方服三剂，气逆得平，心神得安，心悸与疼痛大有起色。但脉仍有结，犹显露出畏寒肢冷等阳虚见证。乃于上方减去龙骨，牡蛎，另加附子、白芍，生姜以成真武汤扶阳驱水之法。此方服三剂，手足转温，而不恶寒，然心悸气短犹未全瘳。余再投苓桂朮甘汤加肉桂6克以复心阳；更加党参，五味子各10克以补心结之气，连服六剂，“水心病”诸证皆愈。例三，山西大同王君，相见于山阴精神病院。其人面黑如煤，自诉，胸满短气，郁时憋闷欲绝，不能登楼爬高坡，心悸时兼见“早搏”，西医诊断为“冠心病”。余切其脉沉弦而结，舌苔水滑。夫面色黧黑是为水色；脉沉是为水脉；舌苔水滑，气不化津而为水候。今色、舌，脉皆反映水邪为患，则知胸满短气等证，而为“水心病”无疑。治当温心胸之阳气，伐水寒之阴邪。乃用桂枝12克，茯苓30克，白朮10克，炙甘草10克。此方服至五剂，胸满转舒，气息变长，揽镜自照，面黑变淡。患者服药见效，信心倍增，连服此方，约服五十余剂，这一严重之“水心病”霍然而愈。例：李，男，46岁，患心悸气短，多在夜晚发作。所奇者左颈之大血管随心悸而憋痛不休。迭经中西治法而病不愈。切其脉沉弦，视其舌水滑欲滴。乃问之曰：“心下有上冲之气否？”曰：“病发时颇为明显，而悸与胀亦从此时出也。余辨为”水心病“血气不利之重者。乃用桂枝15克，炙草10克，茯苓30克，白朮10克，先令服七剂，左颈血管胀痛与心悸气冲良己。效不更方又服七剂而获全功。例：叶，女，53岁，患心悸与胸中憋气证，而右手五指麻木为甚。切其脉弦，按之而软，视其舌淡，苔则水滑。此“水心病”也。所以手麻者，心阳不煦，血气不充，流行不利也。乃用桂枝12克，茯苓30克。炙甘草10克，白朮10克。此方连服十剂，胸不憋气，手麻不发，心悸亦安。例：张，男，62岁，每晚则胸满憋气，后背既凉且麻。切其脉弦，视其舌水，辨为“水心病”而阳气不足。乃用桂枝15克，炙甘草10克，白朮l0克，茯苓30克。瞩服七剂背寒与胸满俱减，照方又服七剂，病已近愈，因其阳气浇漓，为疏：附子20克，白朮20克，茯苓40克，白芍15克，生姜20克，桂枝20克，蜜为小丸，以资巩固。例：徐，女，38岁。自觉心下有气上冲于胸，胸满心悸、头目眩晕，不敢移动，西医诊为“美尼尔”内耳病，然治疗无效，始求中医诊治。切其脉沉弦，视其舌苔白水滑。余辨为水气上冲的“水心病”。头为诸阳之会，反被水寒阴气羁縻，所以发生眩晕与胸满心悸等证。仲景所谓“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”是也。方用桂枝12克，茯苓30克，白朮10克，泽泻20克，炙草6克，连服十数剂而愈。通过以上的治验，可以看出“水心病”有影响血脉瘀阻不利的颈脉胀痛；水气冲心的“气上冲证”；寒凝气滞的“短气”与“胸中憋闷”证；卫气不利的手发麻，清阳不上的“头目眩晕证”等。苓桂朮甘汤治疗“水心病”而独树一帜，效果非常令人满意。至于它的证候表现，据临床观察已超出仲景所述，今后必然另有新的发展。我的学生傅延龄君通过实验研究，证明此方具有一定的抗心脏缺血；抗心律失常及正性肌力等作用。由此来看，苓桂朮甘汤是治疗“水心病”的王牌，临床之士不得忽视。（四）苓桂朮甘汤加减1.本方减白朮加杏仁，则叫苓桂杏甘汤，用治“水气上冲”，水寒迫使肺之宣降不利，不能通调水道，疏利三焦，而出现咳喘，面目浮肿，小便不利等证。1990年，我带研究生在门诊实习，一老媪患心脏病多年。最近续发咳喘，面目浮肿，小便则少。服药虽多，然面肿一直末消。余切其脉弦，视其舌则胖，苔则水滑。此证心阳虚于上，水寒之气得以上冲，凌心则悸，乘肺则咳喘，三焦通调不畅，则小便不利，水气不行，是以面肿。治当温心阳、利肺气，俾三焦通畅，小便一利，则面肿可消。方用茯苓30克，桂枝12克，杏仁10克，炙甘草6克。患媪见药只四味，面露不信，然服至五剂，小便畅通，诸证皆减，又服五剂面已不肿。2.本方减白朮、甘草，加杏仁、苡米名日苓桂杏苡汤。用治“水心病”兼挟湿浊之邪，水与湿虽不同性，但往往相因而生。其证多以心悸气短，咳嗽多痰，头重如裹，胸满似塞，周身酸楚，不欲饮食，小便不利为其特点。曾治一李姓老翁，身体犹健，不需儿女，生活尚能自理。入冬以来，时发胸满，气逆作咳，咳吐白色痰涎较多，周身酸懒，不欲活动。切其脉则弦缓无力，视其舌苔则白腻而厚。余辨为“水心病”而阴霾用事，兼挟水湿之邪为患。湿性粘腻，阻塞气机是以胸满；湿生痰浊，上阻于肺则咳嗽多痰。治法：通阳化饮，兼利水湿邪气，方用茯苓30克，桂枝12克，杏仁10克，苡米12克。此方服至六剂，痰少嗽轻，胸次开朗，症状减轻，又续服六剂，爽然而愈。3.本方减白朮甘草，另加茜草红花名曰苓桂茜红汤。用治“水心病”兼见胸中刺痛，控及后背，血脉瘀阻不通。山西曹某，年届不惑，患“水心病”，右胸时发针刺状疼痛。余认为此证援例用苓桂朮甘汤通阳下气有余，对通脉活络似有不足。乃于方中加茜草l0克、红花10克以活血通络；减去白朮、甘草壅滞之性。此方服至五剂，胸中刺痛快然而瘳。如果兼血压高者，再加牛膝12克，效果令人满意。4.本方加半夏陈皮名曰苓桂二陈汤。用治“水心病”而痰浊又多，令人咳、呕，不寐，头目眩晕不止。燕，男，56岁，患“水心病”而咳久则呕恶欲吐，睡眠欠佳，脉来弦滑，舌苔白腻而厚。余辨为内挟痰浊所致。乃用苓桂朮甘汤另加半夏15克、陈皮10克，服完七剂则呕恶、少寐等证立已。5.本方加附子名日苓桂朮甘附汤。用治“水心病”而后背恶寒与酸痛。郭，男，68岁。患“水心病”而后背恶寒酸楚为甚。切其脉沉，舌质淡嫩，舌苔水滑。余辨为“水心病”而阳气虚，背为阳之府，是以恶寒而酸楚也。乃用苓桂朮甘汤另加附子12克，服七剂背恶寒不发，而“水心病”随之良效。6.本方减甘草加猪苓泽泻名叫五苓汤。用治“水心病”兼见下肢浮肿，小便不利，阳虚不能化气行水之证。陈女，45岁，患心悸、胸满、憋气等“水心病”见证。而小便不利，脚膝作肿，按之没指，行路发沉。脉来沉，舌苔水滑，辨为“水心病”而不能通阳化气行水，小便不利，聚而为肿也。乃用五苓汤而重用桂枝、茯苓、泽泻服至五剂则小便畅通而脚腿之肿消褪。7.本方加党参名叫苓桂朮甘参汤。用治“水心气”心悸而胸中发空，气不足息，脉弦按之而软。张xx，女，52岁，患“水心病”心悸而颤，胸中发空，气不够用。切其脉弦，但按之则软，舌质淡嫩。辨为“水心病”而宗气复虚之证。乃用苓桂朮甘汤另加党参20克服至七剂则心胸不觉发空、心悸与颤俱安。由上述可见，苓桂朮甘汤加减之法为多，限于篇幅，不能一一例举，一隅三反，触类旁通，则庶几近之第五节 水证分型一、水痫：小便不利，头目眩晕，继之则晕厥倒地，口吐白沫；人事不省，发为癫痫，移时方苏。其脉沉弦，舌苔水滑。证候分析：小便不利，头目眩晕，为水寒上冒清阳。清阳为水寒之邪所遏，所以头目眩晕，而发为癫痫也。此证非风非痰，又非蓄血。辨证关键在于小便不利一证。治法：利小便以消阴，通阳气以化饮。方药：五苓散（白朮、泽泻、猪苓，茯苓，桂枝）方义：泽泻、猪苓、茯苓利小便以消阴；桂枝通阳以下气；白术健脾以制水泛。俾水利阳通，气化得行，则头目之阴霾自散，而癫痫则愈。如果此证若出现四肢不温，畏寒怕冷，头眩心悸，或筋惕肉等阳虚水泛之证时，则改用驱寒镇水，扶阳抑阴的真武汤治疗。方药：附子、白朮、茯苓，生姜，白芍。方义：附子补阳，生姜散寒，茯苓，白朮利水消阴，芍药利小便兼护血阴。二、水眩：《金匮要略方论》说：“心下有支饮，其人苦冒眩”。支饮为四饮之一。它好象水之有派，木之有枝，邻于心下，偏结不散，故名曰支饮。若支饮之邪上犯头目，则出现冒眩的症状。冒，指头如物冒，昏冒而神不清爽；眩，指目眩而见黑花撩扰。除此之外，支饮本身也有独立的证候，据《金匮》记载：咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，乃是支饮的证候。但令人遗憾的是“咳逆倚息，短气不得卧”的支饮主证，在临床不一定同“苦冒眩”之证同时出现，这就给辨证支饮的水眩证带来了困难。根据临床观察，这种眩冒的脉象则或弦或沉，或者沉弦并见。这是因为弦脉主饮，沉脉主水，而与水饮病机相吻合。至于他的色诊，或见黧黑，或呈青暗，成色黄而灰，因人而异，不能一致。例如单纯水饮，则见黧黑之色，因黑为水色；若支饮内挟肝气，则色青而黯，因青为肝色，而黯则为饮；若黄灰不泽，则反映了水饮挟脾湿内困阳气，因脾之色黄，故知挟湿。应当指出的，舌诊对支饮的临床意义，也是不可不讲的。一般认为水饮病舌色必淡，因有寒也；苔多水滑，津液凝也；如果水湿合邪，则又出现白腻之苔，而且厚也。根据以上诊断，治当利水消阴，通阳降浊，可用苓桂朮甘汤加泽泻即可奏效；如果内挟痰浊，则脉弦而滑，于苓桂朮甘汤中再加半夏、橘红、生姜，竹茄等药化痰。如果冒眩特甚，令人眼不能睁，身不敢动，视其舌则是特别肥大而异于寻常，舌质宽大，占满口腔而使人望之骇然的特点。以证推理，可能由于心脾气虚，水饮上渍，浸膈渍胃之所致。因心开窍于舌，脾脉散于舌本，今心脾气虚，水饮浸渍于上，所以形成舌体硕大无伦，乃是辨心下有支饮的铁证。其舌苔则呈白滑或水滑。脉或弦或沉弦。根据以上的诊断，当用泽泻汤，急渗在上之水势，兼崇中州之土气。因土能制水，脾又能运湿故也。金匮泽泻汤：泽泻30克、白朮15克。为了理论结合实践起见，兹举泽泻汤治验三例，藉以推广临床应用，以补《金匮》记载之略。其一：1967年在湖北潜江县，治一朱姓患者，男，50岁，因病退休。患病己两载，百股治疗无效。其所患之病，为头目冒眩，终日昏昏沉沉，如在云雾之中。且两眼懒睁，两手发颤，不能握笔写字，颇以为苦。切其脉弦软，视其舌肥大异常，苔呈白滑，而根部略腻。辨证：此证为泽泻汤的冒眩证。因心不有支饮，则心阳被遏，不能上煦于头，故见头目冒眩证；正虚有饮，阳气不充于筋脉，则两手发颤；阳气被遏，饮邪上冒，所以精神不振、懒于睁眼。至于舌大脉弦，无非支饮之象。治法：渗利水邪，兼崇脾气。方药：泽泻24克，白朮12克方义：泽泻气味甘寒，生于水中，得水阴之气，而能制水。一茎直上、能从下而上，同气相求，领水饮之气以下行。然犹恐水气下而复上，故用白朮之甘温，祟土制水，必筑堤防也。或问，此证为何不用苓桂朮甘汤温药以化饮？盖泽泻汤乃单刀直入之法，务使饮去而阳气自达；若苓桂朮甘汤，则嫌其甘缓而恋湿，对舌体硕大，苔又白腻，则又实非所宜。若服泽泻汤后，水湿之邪已减，而苓桂朮甘之法，犹未可全废，亦意在言外矣。患者服药后的情况，说来亦颇耐人寻味。他服第一煎，因未见任何反应，乃语其家属曰：“此方仅两味药，吾早已虑其无效，今果然矣。孰料第二煎后，覆杯未久，顿觉周身与前胸后背濈濈汗出，以手拭汗而粘，此时身体变爽，如释重负，头清目亮，冒眩立减。又服两剂，继续又出些微汗，其病从此而愈。其二：1973年曾治一黄姓妇，32岁。患头痛兼头重，如同铁箍勒于头上，其病一年有余，而治疗无效。切其脉沉缓无力，视其舌体则硕大异常，舌苔则白而且腻。辨证：此证为水饮挟湿，上冒清阳，所谓“因于湿，首如裹”。治法：渗利水湿，健脾化饮。方药：泽泻18克，白朮10克，天麻6克此方共服四剂，一年之病，从此渐渐而愈。其三：魏xx，男，60岁，河南人。患头晕目眩，兼有耳鸣，鼻亦发塞，嗅觉不灵。病有数载，屡治不效，颇以为苦。切其脉弦，视其舌则胖大无伦，苔水滑而白。【辨证】：此证心下有饮，上冒清阳，是以头冒目眩；其耳鸣，鼻塞，则为浊阴踞上，清窍不利之所致。【治法】：渗利水湿。【方药】：泽泻24克，白朮12克此方服一剂而有效。又服五剂，则头晕、目眩、耳鸣、鼻塞等证衰其大半，转方用五苓散温阳行水而收全功。或问：朱案服泽泻汤后，为何汗出？答曰：此证为水湿之邪郁遏阳气而不得伸，今用泽泻汤量大而为专，利水行饮为捷。叶香岩说：“通阳不在温，而在利小便”，今小便一利，使水湿邪气有路可出，而三焦阳气同时得通，故能表里和畅汗出而使病解。泽泻汤证，原文过略，难以掌握辨证要点，通过五十年实践观察，指出此方之脉、舌特征以推广泽泻汤临床之用。三、水寒作咳：咳嗽，痰色稀白，落地成水，或亮如蛋清，触舌而凉，因痰多作咳，故伴有短气不欲饮等证，其脉弦，舌苔白。证候分析：水寒之邪射肺，肺气失于宣降，津液不化，变为寒痰冷饮，使肺气受阻，逆而为咳。寒饮内伏，阳气不煦，故不欲饮。脉弦苔白，则知为“水咳”无疑。治法：温肺气，散水寒。方药：小青龙汤：桂枝，麻黄，干姜，细辛，五味子，半夏，炙甘草，芍药。方义：桂枝、麻黄、细辛以散寒饮之邪；干姜温肺行津，半夏涤痰化饮。方药过于辛散，又恐发露下焦阳根，故加五味子敛肺气以滋肾水；芍药滋荣血以防劫阴；炙甘草补中益气以和诸药。小青龙汤是治疗寒饮咳喘的一张名方，张仲景用它治“伤寒表不解，心下有水气。以及咳逆倚息不得卧”的寒邪支饮之证。然而应该指出，此方乃辛烈发散的峻剂，用之不当则有伐阴动阳之弊，往往会发生各种弊端，反而促使病情加重。为此，必须掌握小青龙汤的辨证关键，应当抓住以下几个环节：（一）辨气色：小青龙证，为水寒射肺，心下内伏寒饮。寒饮为阴邪，必伤阳气，而使心胸之阳不温，则荣卫之行涩，不能上华于面，故患者面部呈现黧黑之色，我们称之为“水色”；或两目周围呈现黑圈，互相对称，我们称为“水环”；或者，在患者的头额、鼻柱、两颊、颏下的皮里肉外出现黑斑（如同妇女妊娠蝶斑），我们则称之谓“水斑”。以上的水色，水斑等表现，对于诊断水寒病证的意义为大。（二）辨脉：小青龙证为寒饮之邪，故其脉为弦。弦主饮病；抑或脉浮紧，则为表寒里饮俱在之征；如早寒饮内伏，浸循日久，其脉则沉，沉主水病。必须注意的是凡尺脉迟，或尺脉微，抑或两寸濡弱无力，是为心肾先虚，“荣气不足，血少故也……这样，就不要滥用小青龙汤而发虚人之汗。（三）辨舌：小青龙证为水饮凝滞不化，肺寒津凝，故舌苔多见水滑；舌质一般变化不大，惟阳气受伤以后，则呈现舌质淡嫩，此时用小青龙汤必须加减化裁，而不能原方照搬不变。（四）辨痰涎：小青龙汤治肺寒金冷，津凝气阻之证，所以，咳嗽必然多痰，咯痰较爽，因系寒性水饮，故其痰清稀不稠，形如泡沫，落地则顷刻化水。然亦有咳出之痰，明亮晶莹，形同鸡蛋清状，痰冷如凉粉，触舌觉凉而为辨也。（五）辨咳喘：小青龙证在咳喘方面，有三种情况，临证之时务须分清。1.咳重而喘轻：《伤寒论》第41条说：“伤寒，心下有水气，咳而微喘”，指出咳嗽为重，而气喘反轻；2.喘重而咳轻：《金匮痰饮咳嗽病篇》说：“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之”。是指喘息为重，而咳嗽为轻。3.咳喘皆重：《痰饮咳嗽病篇》说：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。”是说咳与喘同时俱重的病候。尽管本方证的咳喘有重有轻，在不同阶段与时期各有所侧重，但治疗的方法皆以小青龙汤温寒蠲饮则一。（六）辨兼证：小青龙证为水饮之证，除咳喘外，由于水邪变动不居，而有许多兼证出现：如水寒上犯、阳气受阻，则兼“噎”；水寒中阻，胃气不和，则兼呕；水寒滞下，膀胱气化不利，则兼“少腹满而小便不利”；若外寒不解，太阳气郁，则兼“发热”头痛等证。根据以上六个辨证环节，是正确使用小青龙汤的客观标准。如果我们把仲景说的“但见一证便是，不必悉具”的精神而用于小青龙汤，也是可以参考的。小青龙汤虽为外解表寒，内散水气，表里两解之方。然而对于内证的寒饮或咳或喘等证亦有疗效。由此言之，小青龙汤与大青龙汤虽皆有表里两解之功，但服大青龙汤未有不发汗者，而小青龙汤则有发汗与不发汗之异。这是因为寒饮之证，寒与饮凝，岁月一久，表证已去，小青龙汤对此内散寒邪，温化水饮，而不需达表为汗。现举病案两例，说明小青龙汤的疗效，并指出过服小青龙汤所产生的弊端。例一：有一张姓工人，年40余，每次来诊，只是让我处方“百喘朋”携药而去，而不让我诊治。以后患者喘的很重，又让我开“百喘朋”，余言何以不服汤药？患者云：服过中药不下数百帖，无效可言。只有“百喘朋”尚能解燃眉之急，可暂缓一时。后经说服，让我一治。切其脉弦，视其舌水，望其面黧，辨为寒饮内伏，上射于肺的小青龙汤证。令其连服两剂，咳喘衰其大半，后以苓桂杏甘汤加干姜，五味子又服数剂，咳喘顽证基本得到控制而不发。第二例：是治一寒饮作喘患者，余与小青龙汤两剂，服之咳喘颇见效。患者乃接连不断地服了十二剂小青龙汤，感觉头晕眩瞑，未几而发鼻衄，血流不止，乃到xx医院急诊。诊治后鼻衄虽停，因失血过多，而体疲无力，心悸气短，又延余诊治而始得其情。显而易见，这是由于过服小青龙汤导致伤阴动血的缘故。《伤寒论》对于大青龙汤的禁忌证，有所论述，如第38条的“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。然对小青龙汤的禁忌，不如大青龙那样说的具体。对此，余常引以为憾。后读《金匮痰饮咳嗽病篇》始发现仲景对小青龙汤的治疗禁忌，以及误服本汤所发生的各种变证……以及指出相应的治疗方法，大有“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的意境，使人读之为之一快。现引其文如下：咳逆倚息，不得卧，小青龙主之。青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕然热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲；冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂加干姜、细辛，以治其咳满……”个人认为，以上记载说明了小青龙汤的禁忌证。尤在泾对此条也作了很好的注释。他说：青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除。若虚则麻黄细辛辛甘温散之品虽能发越外邪，亦易动人冲气。冲气、冲脉之气也。冲脉起于下焦，挟肾脉上行至喉咙。多唾口燥，气冲胸咽，面热如醉，笞冲气上逆之候也。寸沉尺微，和足厥而痹者，厥气上行而阳气不治也。下流阴股，小便难，时复冒者，冲气不归，而仍上逆也……这就不难看出，尤氏认为下虚之火误用了小青龙汤，才出现了拔肾根，动冲气的种种后果，其说是符合仲景之精神，可见小青龙汤对虚火来讲是禁忌之方。因为本方麻桂并用，又配用细辛则发散之力为强，所以，对年老体弱以及心肾虚衰患者，切不可猛浪投用，而避免剿抚相兼，方能有始有终而使治疗井然有序。至于小青龙汤的加减方法，仲景亦有明训，恕不一一重复。根据个人临床在此方基础上加杏仁、茯苓、射干等药，以治其兼挟之证。然其中值得一提的则是小青龙汤加石膏一法。小青龙加石膏之方，见于《金匮肺痿肺痈咳嗽上气病篇》，是治疗肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮，心不有水等证。人皆知大青龙汤中有石膏，而不知小青龙汤中亦有加石膏之法。而且，小青龙汤加石膏的治法，又和越婢加半夏汤有所不同。尤在泾注曰：“此亦外邪内饮相搏之证，而挟烦躁，则挟有热邪，麻桂药中必用石膏，如大青龙之例也。又此条见证，与上条颇同（指越婢加半夏汤），而心不寒饮，则非温药不能开而去之，故不用越婢加半夏，而用小青龙加石膏，温、寒并进，水热俱蠲，于法又为密矣。”据此，余认为凡小青龙证的寒饮内伐，日久若阳郁化热，而见烦躁，或见其它热象，如脉滑口渴，或舌红苔水，而又确属寒饮之证，此方具有寒热兼顾之能，燥而不伤之优。总之，小青龙汤是一张名方，其药味峻厉而发散力最强，虽有五味子芍药之酸收，亦不可恃之而无恐。为此，提出辨证用方的六个环节，做为临床辨证论治的客观依据，以示临证之谨慎。余不敏，行医数十年，见用小青龙汤后，头痛如劈者有之；，心悸汗不止者有之；气冲头面与衄血不止者亦有之。每叹此道不易，为此，爰就所见以告来者。四、水逆：其人小便不利，口中烦渴，喜饮水，水入则吐，吐后又渴，证名。水逆……其脉弦，舌质淡，苔水滑。证候分析：此证为水蓄下焦，膀胱气化不利，故小便短少，口中烦渴而欲饮。然饮入之水，旋又停蓄于下，仍不能上化为津液，以致水蓄于下而反上犯胃腑，胃失和降，所饮之水，必拒而不受，因此，水入则吐，称为“水逆”。此证饮水而渴不解，虽呕吐而水饮不除，为水证中之突出者。治法：通阳化津，降逆止呕方药：五苓散（见上）方义：见上。五、水渴：患者烦渴能饮，饮后又渴，证象“消渴”，惟小便不利，舌淡或胖，苔则水滑而不相同。证候分析：水蓄膀胱，津液不化，故小便不利，而口渴欲饮。此证非热非燥，实因水聚津凝而不上承，所以称为“水渴”。观其脉舌反映，则辨为水蓄之证而无复可疑。六、水悸：水悸，有上、中、下三焦之分。（一）上焦悸：患者心下逆满，气上冲胸，因而心悸不安。脉弦，或动而中止为结，舌质淡，苔水滑。1.证候分析：水气凌心，自下而上，始于胃而后及于心，一阳受窘，怯而作悸。其脉弦主水饮；或动而中止为结，乃是心阳虚而使心律失常。2治法：温补心阳，利水降冲。3方药：苓桂朮甘汤4方义：见上。（二）中焦悸：心下当胃之上脘而悸动不安，以手推按，则水声漉漉，叫“振水音”，具有诊断意义。或见心下痞满等证，脉弦而苔白。1证候分析：见上。2治法：通阳利水，健胃散饮。3方药：茯苓甘草汤（茯苓，桂枝，生姜，炙甘草）4方义：茯苓利水消饮，桂枝通阳下气，生姜健胃散饮，炙草和中扶虚。（三）下焦悸：1证候表现：小便不利、脐下作悸，或者气从脐下上奔于心胸，使人憋闷呼吸困难，精神紧张，而恐怖欲死。脉弦而舌苔水滑。2证候分析：水蓄下焦，则小便不利；水与气相搏，则脐下作悸；若水气上冲，则水气冲胸；阴来搏阳，故心神恐怖，呼吸困难，而憋闷难堪。3治法：利水降冲4方药：苓桂枣甘汤：茯苓、桂枝，甘草（炙）、大枣，此方仲景嘱用甘澜水煮药。5方义：此方即苓桂朮甘汤减白朮加大枣。原方剂量比苓桂朮甘汤为大。去白朮者，恐其壅塞以碍气机；加大枣者，恐茯苓渗利伤津而劫阴；况大枣又能补脾气，亦势在必用。用甘澜水煮药，在于不助水寒之邪。七、水痞：患者小便不利，口燥而渴，心下痞满，脉来弦而苔水滑。证候分析：心下痞之病机，多为脾胃气机升降失调所致。本证心下痞，而小便不利，兼见口中燥渴，舌苔水滑等特点，故可诊断为“水痞”而非其它。治法：通阳利水，行气消痞。方药：五苓散加生姜、枳实。方义：用五苓散通阳利小便，以驱水邪之停；加枳实、生姜以消心下之痞气。按仲景原方为五苓散而不加它药。余在临床加枳实、生姜甚效，录之以供参考。八、水泻：太便泻下如水，而小便反短少不利，肠鸣而腹不痛，口渴时欲饮水，饮后则泻，泻而复饮，为本证之特点。其舌苔水滑，而脉则弦细。证候分析：此证水湿内盛，脾不运输，以致清浊失判，而水走大肠。水谷不别，津液不化，清阳不升，故口渴欲饮，饮而又泻。治法：健脾渗湿，利水分清。方药：苍朮五苓散：即五苓散原方加一味苍朮，以增强利水燥湿之功效。九、水秘：据临床所见，大便秘结，数日一行，坚如羊屎。口中干燥，小便短少不利，下肢浮肿，自觉有气从心下上冲，则心悸头晕，胸满气短发作。舌质肥胖淡嫩，苔则水滑，脉弦而沉。证候分析：此证与“水泻”在病理上，乃是一个问题而有两种证候出现。“水秘”乃水停而不化津液，肠胃失于润濡，故大便秘结不通。今观其主证则是一派“水证”，所以命名为“水秘”，而与“水泻”相对应，因而体现了“两点论”的辩证思想。治法：通阳行津，气化津则大便出矣。疏方：苓桂朮甘汤与真武汤两方，交替服用至十数剂后，则二便通畅，便秘等证迎刃而解。夫利小便，以实大便之法，人多能识；至于利小便以治便秘之法，微斯人吾谁与归。十、水厥：证见心下悸动，扪之应手，或见心下痞满，手足厥冷，脉来弦，而舌苔水滑。证候分析：此证水寒在胃，与胃气相搏，则心下悸动。若水寒阻遏阳气不充于四肢，则见手足厥冷之证，而名曰“水厥”。仲景治用茯苓甘草汤，健胃散饮，通阳行气，每获良效而不可轻视。按此证挟有阳虚之机，待水去饮消之后，续以补阳之品实为上策。十一、水郁发热：《伤寒论》第28条之桂枝去桂加茯苓白朮汤，乃是仲景特为治疗“水郁发热”而设的。本病外证有“头项强痛，翕翕发热无汗”的太阳经气郁而不宣之象，在内则有“心不满微痛，小便不利”的水郁气结之反映。从其内、外证综合分析，产生气结阳郁的根源，在于小便不利一证。因为小便不利，则水不行而气必结，气结则阳必郁，以上诸证便可发生。所以，在治疗时，如果抓不住“小便不利”的根本证候，妄用汗，下等法必徒劳无功。然而本条之“翕翕发热”与小便不利，同第71条之“脉浮、发热、小便不利”，两证似同实异，不得混为一谈。第71条五苓散证是由于表邪不解所致，而本证之发热无汗，却不标出脉浮，是因水郁气结之故。另外，在服药要求上也不相同：第71条药后要求：多饮暖水，汗出愈。治在解表；第28条的药后，则要求小便利则愈。治在去水。可见一为有表邪，一为无表邪，对比分析，则两条不同之处，已昭然若揭。至于本条之所以有头项强痛与翕翕发热由于水气郁结以后，可使太阳经气因郁不利（这和外受风寒之邪的头痛发热则迥然有别）。在《伤寒论》里证似表的问题，尚不止此处。如第131条的“结胸者，项亦强”，又如第152条的十枣汤证，也有头痛和絷絷汗出，其实为水邪结于胁下，阻碍了气机升降而使营卫运行不利。但是本证的表现，也确能使人容易发生解表与攻里的错误。仲景似乎早有预见，他在写法上，颇具匠心。他先把“服桂枝汤，或下之”至“仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心不满微痛”一段文字写在前头（难免使读者发生困惑不解），紧接又写出“小便不利者”正字真言，方将汗，下无效的原因和气郁阳抑的实质全盘托出。此时才使读者眼光豁然开朗，自有柳暗花明又一村的意境。桂枝去桂加茯苓白朮汤，是仲景治疗“水郁发热”的主方。清人吴谦不契机理，轻率地主张去芍而不去桂。则就造成本方与五苓散证相混，破坏了仲景一方一义，而有节外生枝之弊。本方宗旨，在于“通阳不在温，而在利小便”，俾水气不郁，阳气通畅，则诸证自解。最近，余治刘xx，女，53岁，患低热不退，徘徊于37’5C左右，已两月余，兼见胃脘发满，项部构急不适。切其脉弦，视其舌胖大，而苔则水滑欲滴，乃问其小便，自称短涩不利，而有不尽之感。余结合第28条精神，辨为水郁阳抑发热之证，于是不治热，而利其水，用桂枝去桂加茯苓白朮汤（白芍、生姜、炙草、大枣、茯苓、白朮）共服三剂，则小便通畅，低热等证随之而解。古人云：“事实胜于雄辩”，如果离开了实践检验，只凭主观想象而奢谈原文的错误，鲜有不偾事者，则岂止“去芍”之一说哉？所引《伤寒论》条文均依宋本。十二、苓芍朮甘汤的探索与发现《伤寒论》有苓桂朮甘汤，而没有苓芍朮甘汤，未知诸位读者意见如何？但我却认为如果没有苓芍朮甘汤而与苓桂朮甘汤相互对应，在治疗水证方面，只有通阳而无和阴，从仲景一贯体例来看，则是失于偏颇的。我们从桂枝汤中的桂枝和芍药配伍关系分析具有二分法的意义。因此在桂枝汤加减法中，既有去芍药，也有去桂枝；既有加桂枝，也有加芍药。这种桂、芍相互对应的规律，是符合疾病的客观要求。所以仅有苓桂朮甘汤，而缺少苓芍朮甘汤的存在，似乎遣背了仲景一贯阴阳兼顾的用方特点。因此，我刻意求索，以冀对苓芍朮甘汤而有新的发现。一日对第28条的“桂枝去桂加茯苓白朮汤的分析，发现其方药排列顺序是：芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），白朮、茯苓各三两，大枣十二枚（擘）。方后注云：“本云桂枝汤，今去桂枝加茯苓、白朮”。余谛思良久，触景生情，恍然人悟，真所谓“踏破铁鞋无觅处，得来全不费工夫”，我追求的苓芍朮甘汤，而正是桂枝去桂加茯苓白朮汤啊！或云：既是苓芍木甘汤，为何仲景另起方名耶？答曰：所以不称苓芍朮甘汤者，可能有两个原因：1）仲景为了突出桂芍两药之对应，既有“去芍”，也有“去桂”。以见“胸满”和“心不满微痛”，两证有在上在下之分，病机不同，用药则异，并且强调了第28条的必须去桂不能去芍的原则；2）仲景惟恐后人在“头项强痛，翕翕发热”上，抓住桂枝不放，纠缠不清，因此一锤定音叫“桂枝去桂加茯苓白朮汤”。然而吴谦等人果不出仲景所料，仍然要留桂而去芍，圣人之见不以远乎？如果名为苓芍朮甘汤的话，则推波助澜更不知凡几矣。学而思则生悟，今苓芍术甘汤之义已详，相互对应之事实已备，可见苓桂朮甘汤旨在通阳而治胸满心悸；苓芍朮甘汤旨在和阴利水而治心不满微痛，小便不利。清人唐容川说：“此与五苓散互看自明。五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝以宣太阳之气，气达则水自下行，而小便利矣。此方是太阳之水不下行，故去桂枝重加苓朮，以行太阳之水，水下行则气自外达，而头痛发热等证自解散。”我认为唐氏之言，对芍药作用犹欠发挥，殊不知桂枝去桂加茯苓白朮汤，如果再加一味附子便是真武汤模式。可见苓朮必须得芍药才能发挥去水气，利小便之作用。这就看出桂枝走表利于上，芍药走里利于下。上为阳，下为阴，正体现仲景桂、芍对应作用在水气病中而各显身手，以尽发汗利小便之能事也。结语：水阴邪也，变化多端，浩浩莫御，故临床多见。本论集伤寒、金匮之大旨，取法于仲景，实参之以己意。如“水秘”、“水郁发热”等等。水之气寒，病则伤阳犯上，故有上冲之变：如上冒清阳而为痫，上凌于心而成悸；中犯胃气而成痞；下注肠道而为泻。故水之所至，则其气必寒，其阳必沮，则病症纷呈……水证虽繁，结合辨证而言，其脉则弦，其舌则水，其面则黑，其小便则不利，如是而已，则亦何难之有也？至于水气肿胀之证，应分表、里、阴、阳、寒、热、虚、实。对其治法，邪实者，则以开鬼门，洁净府之法；正虚者，则用崇脾温肾而使阳气化阴之法。水肿分清表里：风水、皮水宜汗；正水、石水则宜温。然阳水多热多实，阴水多寒多虚，所以，掌握阴阳表里、寒热虚实之情，则治水之法，自能做到心中有数。五脏之水，若以其脏的生理病理特点为先导，细心分析，则头头是道……病在腑易治，病在脏难治，以经言为指导，以临床为根据，则无往而不利也。