中医脾胃病学—～中焦病

导读：本文节选自吴雄志先生所作《中医脾胃病学》，此书指出人体气化以中气（脾胃）为根，阴阳（太阴、阳明）为常，三焦为道，升降出入为气化的基本规律。提出三纲两常大法，创造性地融阴阳辨证与三焦辨证于一炉，以阴阳定性，三焦定位，以寒热温凉调阴阳之气，以升降浮沉复三焦气化。对脾胃生理、病理与诊法、治疗进行了全面而深入的论述，并附秘方、验方60余首，以飧读者。

第三章  中焦病

第一节  概述

贲门——阑门（胃、小肠）属中焦，为阳明胃（贲门——幽门，胃）与太阴脾（幽门——阑门，小肠）所主，主腐熟运化而升清降浊。其中，阳明胃主腐熟通降，太阴脾主运化升清。《灵枢·营卫生会》篇曰：“中焦如沤。”《温病条辨》云：“治中焦如衡，非平不安。”故治中焦宜运，运则腐熟变化，阳明浊阴宜降，太阴清阳宜升，中焦枢机运转则升降行而出入安。

脾胃同居中焦，有表里中见之联系，体用不同而阴阳相济。若脾阳不升而胃下垂或胃粘膜脱垂，症见痞满、纳呆者，宜补中益气汤加枳实九升一降。若胃浊不降而脾失健运者，症见腹满时实痛，宜桂技汤加大黄寓补于通。

阳明胃病，若伴咽中梗塞或咽痛阵咳或咽中如有痰凝、吞吐不去或咽肿灼痛或刷牙作呕或胸闷气窒或胸中烦热、反复颠倒或饮食易呛，望诊可见咽喉红肿充血或伴滤泡增生或扁桃红肿，皆属上焦不行而胃脘不通，开宣上焦有提壶揭盖之妙而胃气自降，乃下病上取，轻可去实之法，患者每觉胸喉清爽而诸症顿除，方用宣清降浊汤（验方）或开宣通痹汤（验方）随热中、寒中选用。太阴脾病，泄泻而伴见恶寒发热，清涕咳暾者，宜逆流挽舟，方荆防败毒散。久泻之人，清阳不升者，均宜开宣肺气以助脾阳升散，方升阳止泻汤（验方，见脾病节）。

若下焦不通而中焦不运者，症见痞满、纳呆、腹胀便秘或下利后重，胃阳不磨者宜枳实导滞丸，脾阳不运者宜大黄附子汤，腑气一通则诸症倶减。亦有下焦膀胱气化不利饮邪上干者，饮干于胃，呕吐清水，或胃中有振水声，宜小半夏加茯苓汤；若饮干于脾而肠中水鸣，便溏下利者，宜春泽汤。

 

第二节  消化吸收不良

一、病因病机

脾胃虚弱与饮食所伤是消化吸收不良的基本病机。

（一）脾胃虚弱

脾胃虚弱有脾虚、胃虚不同。

1.胃虚：见于慢性胃炎、胃癌等病。以胃酸分泌不足、胃蛋白酶活性降低、胃动力下降为基本病理改变。临床以胃脘痞满、胃中水鸣、嗳腐食臭、泻下臭如败卵为特点。

2.脾虚：见于多种肠道疾患和胰腺疾病。以消化酶分泌不足、小肠动力紊乱为基本病理改变。临床以大腹胀满、肠鸣矢气、便溏泄泻为特点。

此外，肝胆疾病（胆汁分泌排泄障碍）亦可造成消化吸收不良（木不疏土）。脾胃虚弱，水谷不能腐熟运化而有停饮、停食不同，停食又有停米面食、停油腻食、停肉蛋食之别。日久则因生化乏源而呈气血阴阳诸虚不足的临床表现（长期吸收不良造成三大营养物质及维生素、微量元素等缺乏）。

（二）饮食所伤

饮食所伤有伤饮、伤食、伤酒不同。

1.伤饮：伤饮有伤寒饮、热饮之别。伤寒饮者多寒化，用药宜温化；伤热饮者易热化，用药宜佐苦寒。伤饮多因天暑人渴过饮所致，故以伤寒饮者为多。

2.伤食：伤食有伤冷食（包括生硬食品）、热食（包括辛辣燥烈、煎炸及腐败食品）之别。伤冷食者易寒化，伤热者易热化。随着生活条件的改善，伤食以伤热食为多，但暑天伤冷食者亦复不少。伤食又有伤肉食、面食、油食及伤腐败秽毒食之别。

（1）伤米面食：摄入过多米、面、白莱等碳水化合物在肠内酵解所致，即现代医学所谓发酵性消化不良。脾气虚弱，肠内菌群失调以致酵母菌、产气杆菌等发酵性细菌异常繁殖亦可致发酵性消化不良，后者属脾虚停米面食。

（2）伤肉蛋食：摄人过多或质量差的蛋白质致消化不良，即现代医学所谓腐败性消化不良。胃气虚弱，胃酸缺乏亦可致腐败性消化不良，后者属胃虚停肉蛋食。

（3）伤油腻食：摄人过多脂肪性食物致脂肪消化不良。脾气虚弱或木不疏土，由肝胆胰疾病致胆汁、胰液分泌或人肠不足，脂肮不能乳化或分解亦可致脂肮性消化不良，后者属停油腻食。

（4）伤腐败秽毒食：摄入腐败、污染或毒食致食物中毒，以吐泻腹痛为主要临床表现，或伴神昏谵语，斑疹动血等症，病多凶险。

3.伤酒：酒属饮，易生湿；其味大辛大热，又易生热，故酒伤多助生湿热。

二、辨证论治

脾胃虚弱、水谷不运，或饮食所伤、中焦积滞，每多阻遏三焦气机，气化不行而升降失司。本病病位在中焦，亦可旁及上、下二焦。上焦呕吐，中焦痞满（部分患者亦可下利），下焦便秘或下利、小便不利，总以呕、痞、利（滞下或便秘）定上、中、下三焦不同。停饮停食者，宜健运脾胃；伤饮伤食者，宜消导积滞。伤饮者宜发汗利小便、甚者逐水；伤食者上则吐之、中则消化、下则攻导。《脾胃论》云：“大抵伤饮伤食，其治不同，饮者水也，无形之气也，因而大饮则气逆，形寒饮冷则伤肺，病为喘咳，为肿满，为水泻，伤饮者无形之气也，轻则当发汗，利小便以导其湿，重而蓄积为满者，芫花、大戟、甘遂、牵牛子之属利下之，此其治也。伤食者有形之物也，为痢为呕吐，为痞满或下利肠澼，轻者内消，重则除下；亦有宜吐者。《阴阳应象论》云：‘在上者，因而越之，瓜蒂散主之’，然不可过剂，过剂则反伤肠胃。”

（一）上焦

1.伤饮、停饮

胃主气属卫，饮食所伤，易挟外感，外邪入中，又多致积滞，凡头痛、发热、身疼痛而呕吐清水者多饮伤胃，宜小半夏加茯苓汤。渴欲饮水，水人则吐者为水逆，宜五苓散。

五苓散，症见脉浮、发热、身痛，饮邪有外透之机，故宜桂枝发汗，小半夏汤用生姜，亦有微汗之意，所谓饮在上者，宜汗之。

2.伤食、停食

小儿食积，每挟外邪，方保和丸合香苏散。神曲一味，消食而有表散之力，于此证最宜，淡豆豉或豆卷也可随证选人。食积烦乱者，宜栀子豉汤。若食停膈上，欲吐不吐者，宜吐之，药如：栀子24g、淡豆豉24g，煎汤热服，或用盐汤探吐方、瓜蒂散。

（二）中焦

1.伤饮、停饮

饮停于胃，脘鸣者宜小半夏加茯苓汤；大结胸证，以大陷胸汤（丸）下之；痞者，宜生姜泻心汤。饮停于肠则肠鸣腹泻，宜春泽汤。饮在中者，宜利小便，导湿下行。

1.伤食、停食

（1）痞满

伤食者宜消食，方如保和丸，痞者合《金匮要略》枳术汤（枳实30g、白术15g）。脾虚食停（停食）者宜枳术丸（枳实30g、白术60g、荷叶烧饭为丸）升降并调而攻补兼施，此方与枳术汤有一攻一补之异，不可混淆。曲麦枳术丸，消食；陈半枳术丸，化痰；香砂枳术丸，行气。痞甚者，宜《兰室秘藏》枳实消痞丸（枳实、白术、厚朴、干姜、半夏、黄连、人参、云苓、麦芽、炙甘草）。肉伤、油伤重用楂；饭伤、面伤重用二芽，宜生用，入丸散尤佳；酒伤或挟湿或挟外邪重用神曲。可加烧饭、烧面之属同煎，使同气相求，消食而不伤正。伤硬食者，宜重用鸡内金。停食者待积滞一消，则宜长期服用健脾养胃之剂，方如《证治准绳》健脾丸（人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、木香、砂仁、炒神曲、山楂、炒麦芽、肉豆蔻去油、山药、黄连）或《先醒斋医学广笔记》资生丸（人参、白术、茯苓、扁豆、苡仁、莲米、山药、桔梗、甘草、蔻仁、麦芽、山楂、川连、藿香、泽泻、或加砂仁），此证多便溏，法夏、枳实、厚朴、白芍之属甚为不宜，山药、扁豆之类尤为合适，肉豆蔻当去油。

（2）腹泻

①伤食：保和丸加减。

②停食：胃虚者宜滋阴养胃汤（验方）。脾虚者宜健脾丸、一气资生散（验方）、断下粥。详参本篇第三章。

（三）下焦

1.伤饮、停饮

水注大肠泄泻者，宜五苓散；下泻上渴，宜七味白术散；涌水者，《素问·气厥论》云：“涌水者，按腹不坚，水气客于大肠，疾行则鸣濯濯，如囊裹水，水之病也。”宜已椒苈黄丸攻下之，饮在下者，宜攻逐之，此之谓也。

下焦大肠、膀胱司川渎之化，主水液之所出，故调节下焦大肠一膀胱系统为治疗饮症之妙法，凡大便泻利或湿（饮）阻便秘者，宜利小便；小便不利者，宜通大便；二便不利者，二腑同调。

2.伤食、停食

伤食食积化燥者多便秘，宿食下注、大肠传导失司则泻痢不畅（滞下），均宜攻下。轻者宜《内外伤辨惑论》枳实导滞丸（枳实、白术、神曲、大黄、黄连、黄芩、云苓、泽泻），重者《丹溪心法》木香槟榔丸（木香、槟榔、青皮、陈皮、香附、莪术、枳壳、大黄、牵牛、黄连、黄柏），甚者加三棱、芒硝。

有虫者，宜驱虫，方肥儿丸、化虫丸、术矾丸等。西药甚适。驱虫方药，服后半小时至1小时煎服大黄下之，虫即出。

宿食阻滞，三焦气机不畅，升降逆乱，方宜栀豉升降饮（栀子、淡豆豉、神曲、生姜、法夏、枳实、竹茹、大黄，厥者更加菖蒲、郁金）。

伤食之症，消导吐下，均宜中病即止，以防伤正。不可将伤食与厌食等同。厌食未必有积滞，攻之当更甚。

（四）伤酒

酒者，气味俱阳，能生里之湿热。现摘《脾胃论·论饮酒过伤》如下。

夫酒者大热有毒，气味倶阳，乃无形之物也。若伤之，只当发散，消其湿。今之酒病者，往往服酒癥丸大热之药下之，又有用牵牛、大黄下之者，是无形元气受病，反下有形阴血，乖识甚矣。酒性大热已伤元气，而复重泻之，况亦损肾水。真阴乃有形阴血，倶为不足，如此则阴血愈虚，真水愈弱，阳毒之热大旺，反增其阴火，是以元气消耗，折人长命。不然，则虚损之病成矣。酒疸下之，久久为黑疸，慎不可犯，以葛花解酲汤主之。

葛花解酲汤：

治饮酒太过，呕吐痰逆，心神烦乱，胸膈痞塞，手足战摇，饮食减少，小便不利。莲花青皮1g，木香1.5g、橘皮（去白）、人参（去芦）、猪苓（去黑皮）、白茯苓以上各4.5g，神曲（炒黄）、泽泻、干生姜、白术以上各6g，白豆蔻仁、葛花、砂仁以上各15g。

右（上）为极细末，秤和匀，每服三钱匙，白汤调下。但得微汗，酒病去矣。此盖不得已而用之，岂可恃赖日日饮酒？此方气味辛辣，偶因酒病服之，则不损元气。何者，敌酒病也。

附论：水饮病脉症并治

1.水饮病脉症

（1）呼吸系统（肺）症状：咳嗽，时间一般较长，数月到数十年不等，特点为咳出痰清稀如水，常伴胸闷、喘息、短气。背部常有冰冷的感觉，得温则适，遇冷则咳嗽加剧，有的患者常诉背痛，不能平卧，咳嗽往往牵及胸胁部，出现胸胁疼痛或满闷不适，咳甚则小便自出，面目多浮肿。

（2）消化系统（脾）症状：干呕或呕吐清水痰涎，口不渴或渴甚不欲饮或水入即吐，胃部常有胀满不适感，时呕吐酸水，食不消化，胃肠经常漉漉有声，大便多稀溏，有时有不明原因腹泻，常呈现水样便，或大便秘结，带粘液痰涎或先硬后溏。

（3）泌尿系统（肾）症状：小便不利，四肢水肿。

（4）心脑血管系统（心）症状：脐下悸，心下痞，心悸，胸痹，阴雨天或交节病重，头晕目眩。

（5）精神神经系统：眼神滞涩不流利，嗜睡或困吨，时时惊悸，神志恍惚，或抑郁，或亢奋，或伴失眠，昏厥，抽搐，或肢体某一局部感觉异常如发凉、虫咬等。

（6）皮肤科：皮肤溃疡，糜烂，滋水渗液。

（7）患者久病不衰或“素盛今瘦”，年龄多中年以上，形体肥胖，或肌肉松软如绵，面色晦暗，其形如肿，或面光如油，眼眶周围晦暗（妇人白带圈），手指粗短。

（8）舌苔：舌面津津滑润，甚至清水时时外溢，难以自控或时时唾吐痰涎。口粘、口腻、口干不欲饮，或口干欲饮，水入则吐（或恶心）。舌胖大，舌质淡白或晦暗如泥浆水样，边齿印，苔厚腻，亦有少苔或花剥苔者。

（9）脉弦或沉弦，尤以一手脉弦（右手为多），所谓“偏弦者饮”。亦可见沉、迟、滑、涩、紧、结、浮等脉。

2.水气上冲脉症治

水气上冲一由心下气往上冲，多因心脾气（阳）虚，二由脐下气往上冲，多因心脾肾气（阳）虚。

典型的可出现明显的气由下往上冲动的感觉，不典型的虽不见明显气由下往上冲的感觉，但从下往上依次出现的或胀或满或悸等症也十分明确。

（1）心下水气上冲证：水寒之气先犯心下胃脘，则胃中胀满呕吐；上冲胸则自觉憋闷；冲咽则如梅核气状；犯肺则咳嗽短气；凌心则心悸不安；冲头则头目眩晕、动则为甚；蒙蔽清窍则耳聋、目障、鼻塞、口失滋味。

（2）脐下水气上冲证：脐下悸动而小便不利，如不及时治疗，则气从脐下上冲咽喉，来势突然，其行甚速，凡气所过之处，或胀或悸或窒塞，皆历历有征，故称奔豚气，犹以冲至咽喉，每每使人憋闷、窒息、冷汗而如垂死恐怖，少倾则气复下行，其症随之而减。

（3）色诊：面带虚浮，其色黎黑或见水斑（额、颊、鼻柱、口角等处，皮里肉外出现黑斑，类似色素沉着）。

（4）脉诊：沉弦。沉脉主水，弦脉主饮。

如见一症、两症而色脉相应时便可断为水气上冲，不必诸症悉具。

病机：

冲脉丽于阳明，下系于肾，上达于心，散于咽喉，故此病属土虚不能制水，肾虚水泛，心阳虚弱不能降伏下阴所致，其发病之关健为阳明土虚、少阴水火升降失司（火[少阴心]冲脉土[阳明]冲脉水[少阴肾]）。

治疗：

1.心下（阳明胃土）水气上冲者，宜温阳降冲，化气利水，方苓桂术甘汤辈（五苓散、苓桂味甘汤、苓桂杏甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂龙牡汤、苓桂杏苡汤、张锡纯理饮汤等）。

2.脐下（少阴肾水）水气上冲者宜温肾培土，温阳降冲，化气利水，方真武汤辈。

饮咳，自心下而起者，宜饮咳汤（验方）。

饮咳汤：

桂枝20g  白术15g  云苓30g  猪苓12g  泽泻12g  生姜9g  法夏12g  杏仁6g  厚朴12g  党参30g

主治：久咳痰涎清稀，咳甚尿出，舌淡，胸片常呈阴性，血常规中性粒细胞一般不高，淋巴细胞可升高，服清热涤痰中药及抗生素不效或见效不彰者。

饮咳，自脐下而起者，宜温饮煎（验方）。

温饮汤：

制附片30g（先煎半小时）  白术15g  云苓30g  干姜10g  细辛6g  五味子9g  当归12g  杏仁9g  炙甘草3g  

呕者加法夏，肿者加杏仁，面热加大黄。

主治：同前，唯多气促畏寒、尺脉沉迟无力。

下虚上实者，小青龙不可与，汗之为逆，心下悸，头眩，身腩动，振振欲擗地者，真武汤救之。此证内外皆寒，汗之则生逆变，徒温里则表邪不去，两难之证，欲求速效，小青龙合真武汤主之，化热加石膏，此乃变法，不可为而为之，然收效甚速。

寒热错杂者宜真武败酱汤（验方）。

真武败酱汤：

制附片30g（先煎半小时）  炒白术15g  云苓30g  生姜9片  苡仁30g  败酱草30g  桃仁9g  冬瓜仁30g  鱼腥草30g  车前子9g

無門醫述宗旨：

光大创新，发扬国粹；

传道解惑，有教无类。

医乃仁术，非真不传；

团结友爱，止于至善。