【干货来袭】 超人们，你会评估肺动脉压力吗？

⊙作者 /  赵卉霖

⊙单位 /  河北医科大学第二医院

肺动脉高压 （PH） 是一大类由多种病因引起的，以肺动脉压力进行性增高，伴或不伴有小肺动脉病变为特征的恶性肺血管疾病，往往可引起右心功能衰竭甚至死亡。
其血流动力学诊断标准为海平面静息状态下肺动脉平均压力 ≥25mmHg （1 mmHg=0.133 kPa ） ，介于 20-25 mmHg 者为临界 PH 。
不同病因导致的 PH 3 年存活率为 20%-80% 。其中先天性心脏病导致的 PH 预后较好， 3 年存活率约 80％ 。
结缔组织病和人类免疫缺陷病毒相关病变导致的 PH 预后较差， 3 年存活率为 20%-40% 。
而特发性 PH 从诊断到死亡的平均存活年限仅 2.8 年。
由于 PH 总体预后较差，也被称为心血管系统的癌症。
右心导管检查是诊断 PH 的「 金标准 」。
超声心动图是筛查 PH 最重要的手段之一，不仅可以定量测量肺动脉压力，评估 PH 严重程度，还可为 PH 提供病因学诊断（例如先天性心脏病或者瓣膜病），但对特发性 PH 作用有限。
一、 PH 分级及分型
利用多普勒超声心动图可以对 PH 严重程度分级（图 1 ）如下：
图 1 PH 严重程度分级
图片来源：作者提供
目前国际公认的临床分型可分为以下五类：
1. 动脉型 PH ；
2. 左心疾病相关性 PH ；
3. 呼吸系统疾病或缺氧相关性 PH ；
4. 慢性血栓栓塞性 PH ；
5. 不明原因性和/或多因素导致的 PH 。
二、 多普勒超声心动图评估 PH 的常用方法
超声心动图能够全面提供心脏的解剖信息和功能信息，较准确的无创性定量评估肺动脉压力，操作便捷，有较高的敏感性和特异性，是目前筛选 PH 的最主要方法。
超声测量肺动脉压力主要有以下几种方法：
1、 三尖瓣反流压差法

这个方法对超人们来说应该并不陌生，几乎是最常用的方法。适用于无右室流出道梗阻及肺动脉狭窄、无室间隔缺损等的患者。
在没有右心室流出道梗阻及肺动脉瓣狭窄时，收缩期右心室内压力与肺动脉收缩压近似相等。
右心室内压力可通过三尖瓣口跨瓣压差与右心房内压力 （ RAP ） 间接获得，故肺动脉收缩压也可以通过三尖瓣口跨瓣压差进行评估。
公式为肺动脉收缩压=右室收缩压=三尖瓣跨瓣压差+右房压= 4×VTR2 （三尖瓣反流最高流速平方）+RAP 。
操作方法为心尖四腔心切面 CW 取三尖瓣反流最高流速即 VTR （图 2 ）。
图 2 测量三尖瓣反流最高流速
RAP 代表右心房压力。右心房大小正常，轻度三尖瓣反流时， RAP 约 5 mmHg ；右心房轻度增大，中度三尖瓣反流时， RAP 约 10 mmHg ；右心房明显增大，重度三尖瓣反流， RAP 约 15 mmHg 。
RAP 还可以通过下腔静脉内径及其随呼吸变化率进行评估（图 3 ）。RAP 的评估也可以依据 RA 大小、下腔静脉（ IVC ）内径和IVC塌陷率。
其中， IVC 塌陷率=（呼气末 IVC 内径－吸气末 IVC 内径）/呼气末 IVC 内径。
图 3 RAP 评估
图片来源：作者提供
2.  肺动脉瓣反流压差法
根据肺动脉瓣反流频谱可以估肺动脉平均压和间接评估肺动脉舒张压。
有研究认为，肺动脉瓣反流舒张早期（注意是早期）的峰值压差与肺动脉平均压高度相关。
即肺动脉平均压=肺动脉瓣舒张早期峰值的反流压差= 4×VPAEarD2 （图 4 ）。
图 4 测量肺动脉瓣反流舒张早期流速
在无三尖瓣狭窄时，右心室舒张压与 RAP 相等，肺动脉舒张压与右心室舒张压压力阶差为 4VPR2 。
即肺动脉舒张压=肺动脉瓣舒张晚期的反流压差+ RAP = 4×VPAED2+RAP 。
测量方法为胸骨旁心底主动脉短轴切面 CW 取肺动脉瓣反流舒张早期流速或舒张晚期流速。
当无左室流出道系统狭窄时，左室收缩压=肱动脉收缩压（ SBP ），若患者患有先天性心脏病，但无左室及右室流出道系统狭窄时，可选用心内分流法评估肺动脉压力。
因此有以下方法:
3、 室间隔分流压差法
适用于室间隔缺损（ VSD ）且没有左右心室流出道梗阻患者，此时收缩期左、右心室内压力与主动脉、肺动脉内压力大致相等，故肺动脉收缩压可通过SBP与室间隔缺损分流压差 （△PVSD） 获得。
当 VSD 为左向右分流时，左室收缩压－右室收缩压= △PVSD ，肺动脉收缩压=右室收缩压=左室收缩压－△PVSD 。
当 VSD 为右向左分流时，右室收缩压－左室收缩压= △PVSD ，肺动脉收缩压=右室收缩压=左室收缩压+△PVSD ，其中左室收缩压= SBP ，△PVSD=4VVSDMAX2 。
测量方法为心尖四腔心切面 CW 取室间隔缺损分流最高流速 VSDmax ，血压计测量 SBP 。
4、 大动脉水平分流压差法
适用于动脉导管未闭 （PDA） 且没有左右心室流出道梗阻患者。和方法 3 原理相同， PAD 为左向右分流时，肺动脉收缩压= SBP－4VPDAmax2 ；
PAD 为右向左分流时，肺动脉收缩压= SBP+4VPDAmax2 。
测量方法为肺动脉长轴切面 CW 取动脉导管未闭最大分流速度 PDAmax ，血压计测量 SBP 。
5.  支持 PH 其他心脏形态改变
有研究指出，以上方法对于个体患者可能发生高估或者低估。
因此， 2015 年 ESC/ERS 制定了相关的 PH诊 断和治疗指南。该指南指出，可以利用以下指标来帮助判断肺动脉高压存在的可能性，至少存在两个以上的指征，才考虑 PH 。
具体如下（图 5 ）：
图 5 肺动脉高压征象
此外，该指南利用三尖瓣反流最高流速以及肺动脉高压征象对 PH 的危险度进行评估。
具体如下（图 6 ）：

图 6 PH 的危险度评估

写在最后
超声心动图评估 PH 的可靠性依赖于超声束与血流束平行程度，若二者之间成角较大，则有可能低估肺动脉压力。
另外，右心室收缩功能对压力评估也会产生影响，右心室收缩功能受损明显的患者，三尖瓣反流速度低，此时不能完全排除 PH 的存在。
参考文献：
[1] 刘蕾, 马壮. 肺动脉高压诊治指南解读[J]. 中国实用内科杂志, 2020, v.40(05):31-35.

[2] 吴积新. 超声心动图对肺动脉高压的诊断价值[J]. 临床超声医学杂志, 2014(04):64-66.

[3] 靳文英, 王之龙, 朱天刚.肺动脉高压的心脏超声评估[J]. 中华全科医师杂志, 2019, 018(012):1196-1198.

[4] 娄平才. 超声心动图对肺动脉高压的诊断价值研究[J]. 医学食疗与健康, 2020, 018(004):P.173-173,175.

策划 / 苏姗

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