叶香岩外感温热篇第一章
章虚谷曰∶仲景论六经外感,止有风、寒、暑、湿之邪。论温病由伏气所发,而不及外感。或因书有残缺,皆未可知,后人因而穿凿附会,以大青龙、越脾等汤证治为温病,而不知其实治风寒化热之证也。其所云∶太阳病,发热而渴为温病。是少阴伏邪出于太阳,以其热从内发,故渴而不恶寒。若外感温病,初起却有微恶寒者,以风邪在表也。亦不渴,以内无热也。似伤寒而实非伤寒,如辨别不清,多致误治,因不悟仲景理法故也。盖风为百病之长,而无定体,如天时寒冷,则风从寒化而成伤寒。温暖则风从热化而为温病。以其同为外感,故证状相似,而邪之寒热不同,治法迥异,岂可混哉?二千年来,纷纷议论,不能剖析明白,我朝叶天士始辩其源流,明其变化,不独为后学指南,而实补仲景之残缺,厥功大矣。爰释其义,以便览焉!
一:温邪上受,首先犯肺,逆传心包。肺主气,属卫;心主血,属营。辨营卫气血,虽与伤寒同,若论治法,则与伤寒大异也。
华岫云曰∶邪从口鼻而入,故曰上受。但春温冬时伏寒藏于少阴,遇春时温气而发,非必上受之邪也。则此所论温邪,乃是风温、湿温之由于外感者也。
吴鞠通曰∶温病由口鼻而入,自上而下,鼻通于肺。肺者,皮毛之合也。经云∶皮应天,为万物之大表。天属金,人之肺亦属金。温者火之气,风者火之母,火未有不克金者,故病始于此。
雄按∶《难经》从所胜来者为微邪,章氏引为逆传心包解,误矣!盖温邪始从上受,病在卫分,得从外解,则不传矣。
第四章云∶不从外解,必致里结,是由上焦气分以及中、下二焦者为顺传。惟包络上居膻中,邪不外解,又不下行,易于袭入,是以内陷营分者为逆传也。然则温病之顺传,天士虽未点出,杨云∶肺与心相通,故肺热最易入心,天士有见于此,故未言顺传,而先言逆传也。而细绎其议论,则以邪从气分下行为顺,邪入营分内陷为逆也。杨云∶二语最精确。
汪按∶既从气分下行为顺,是必非升提所宜矣。俗医辄云∶防其内陷,妄用升提,不知此内陷,乃邪入营分,非真气下陷可比。苟无其顺,何以为逆?章氏不能深究,而以生克为解,既乖本旨,又悖经文,岂越人之书竟未读耶!?
青龙按:温邪上受首先犯肺含义是温热邪气容易侵犯肺,引发咽痛咳嗽咳喘肺痈等疾病;心肺同居上焦,相邻,邪气犯肺容易治疗,邪气侵犯心脏就难治,另外如果不侵犯肺,不传胃经,直接侵犯心包,是为逆传!
第二条:盖伤寒之邪,留恋在表,然后化热入里,温邪则热变。
雄按∶唐本作化热。最速。
第三条:未传心包,邪尚在肺,肺主气,其合皮毛(唐本作“肺合皮毛而主气”)。故云在表。在表(唐本无此二字),初用辛凉(何以首节章释改“辛平”,今订正之)轻剂,挟风,则加入(唐本无“则”’“入”二字)。薄荷、牛蒡之属;挟湿,加芦根、滑石之流。或透风于热外或渗湿于热下,不与热相搏,势必孤矣。
伤寒邪在太阳,必恶寒甚,其身热者,阳郁不伸之故,而邪未化热也。传至阳明,其邪化热,则不恶寒,始可用凉解之法。若有一分恶寒,仍当温散。盖以寒邪阴凝,故须麻桂猛剂。若温邪为阳,则宜轻散。倘重剂大汗而伤津液,反化燥火,则难治矣。始初解表用辛凉,须避寒凝之品,恐遏其邪,反不易解也。或遇阴雨连绵,湿气感于皮毛,须解其表湿,使热外透易解。否则,湿闭其热而内侵,病必重矣。其挟内湿者,清热必兼渗化之法,不使湿热相搏,则易解也。
第四条:不尔,风挟温热而燥生,清窍必干,谓水主之气,不能上荣,两阳相劫也。湿与温合,蒸郁而蒙蔽于上,清窍为之壅塞,浊邪害清也。其病有类伤寒,其(唐本无此字)验之之法,伤寒多有变证;温热虽久,在一经不移。以此为辨。(唐本作“总在一经为辨”;章本作“而少传变为辨”较妥)。
胃中水谷,由阳气化生津液。故阳虚而寒者,无津液上升,停饮于胃,遏其阳气,亦无津液上升。而皆燥渴。仲景已备论之。此言风热两阳邪劫其津液而成燥渴,其因各不同,则治法迥异也。至风雨雾露之邪,受于上焦,与温邪蒸郁,上蒙清窍,如仲景所云“头中寒湿”,头痛鼻塞,纳药鼻中一条,虽与温邪蒙蔽相同,又有寒热不同也。伤寒先受于足经,足经脉长而多传变;温邪先受于手经,手经脉短,故少传变。是温病、伤寒之不同,皆有可辨也。
青龙按:温热虽久,在一经不移这句,似乎指的湿热,并不是温热,可能当初记错了。因为温热变化最速!
第五条:前言辛凉散风,甘淡驱湿,若病仍不解,是渐欲入营也。营分受热,则血液受(章本作“被”)劫,心神不安,夜甚无寐,成斑点隐隐,即撤去气药。如从风热陷入者,用犀角、竹叶之属;如从湿热陷入者(唐本者下有“用”字),犀角、花露之品,参入凉血清热方中。若加烦躁,大便不通,金汁亦可加入。老年或平素有寒者,以人中黄代之,急急(唐本作“速”)透斑为要。
热入于营,舌色必绛。风热无湿者,舌无苔,或有苔亦薄也。热兼湿者,必有浊苔而多痰也。然湿在表分者,亦无苔。
雄按∶亦有薄苔。其脉浮部必细涩也。此论先生口授及门,以吴人气质薄弱,故用药多轻淡,是因地制宜之法,与仲景之理法同,而方药不同。或不明其理法,而但仿用轻淡之药,是效颦也。或又以吴又可为宗者,又谓叶法轻淡如儿戏不可用,是皆坐井论天者也。
雄按∶又可亦是吴人。
雄按∶仲景论伤寒,又可论疫证,麻桂、达原不嫌峻猛。此论温病,仅宜轻解。况本条所列,乃上焦之治,药重则过病所。吴茭山云∶凡气中有热者,当行清凉薄剂。吴鞠通亦云∶治上焦如羽,非轻不举也。观后章论中、下焦之治,何尝不用白虎承气等法乎?章氏未深探讨,曲为盖护,毋乃视河海为不足,而欲以泪益之耶?华岫云尝云∶或疑此法仅可治南方柔弱之躯,不能治北方刚劲之质。余谓不然,其用药有极轻清、极平淡者,取效更捷。苟能悟其理则药味分量,或可权衡轻重,至于治法则不可移易。盖先生立法之所在,即理之所在,不遵其法,则治不循理矣。南北之人,强弱虽殊,感病之由则一也。其补泻温凉,岂可废绳墨而出范围之外乎?况姑苏商旅云集,所治岂皆吴地之人哉!不必因其轻淡而疑之也。又叶氏《景岳发挥》云∶西北人亦有弱者,东南人亦有强者,不可执一而论。故医者,必先议病而后议药。
上焦温证,治必轻清,此一定不易之理法,天士独得之心传,不必章氏曲为遮饰也。
汪按∶急急透斑,不过凉血清热解毒。俗医必以胡荽、浮萍、樱桃核西河柳为透法,大谬。
青龙按:本段描述由卫气入营血治法。同时分辨描述湿热入营血跟温病入营血治疗有不同之处!
本文摘自王孟英《温热经纬》