【关注】中国卒中营养标准化管理专家共识解读

今年6月，《中国卒中营养标准化管理专家共识》在《中国卒中杂志》发表[1]。小编特将9页的共识总结浓缩如下，供大家快速查看。

◆◆团队◆◆

卒中后营养标准化管理离不开团队合作，该共识首先提出了“卒中营养支持治疗团队”，旨在临床实践中以标准化流程指导营养支持治疗的各个环节，优化营养支持治疗综合管理。营养支持专业人员（NSP）的工作模式也已成为临床营养支持治疗的新模式[2]。

◆◆流程◆◆

卒中后营养标准化管理的原则是：在循证医学指南和标准的指导下，采用符合临床逻辑和习惯的路径，尽早确定有营养不良或营养风险的患者，制订个体化营养支持治疗方案，并密切监测营养支持治疗的并发症、效果，及时反馈，动态调整营养支持治疗方案。

在以上原则的指导下，该共识按照SAPIM模式制订出“卒中后营养管理的标准临床路径”（图1）。

图1：SAPIM模式下卒中营养管理标准临床路径（五步法）

Step 1

卒中后营养风险筛查

  • 所有的卒中患者均应在住院后24h内接受营养状态和营养风险评估。

  • 所有的卒中患者均应在住院后24h内接受吞咽障碍的筛查（饮水试验）。

表1：目前临床使用的营养风险筛查工具对比[3,4]

该共识推荐NRS2002作为筛查工具，≥3分为具有营养风险，需要营养干预；而<3分者应在其住院期间每周重复筛查1次。

Tips：吞咽障碍的筛查是一种通过辨认口咽吞咽障碍的临床体征，发现存在吞咽障碍风险患者的简单评估手段。目前国际上关于吞咽障碍筛查方法尚没有公认的、统一的标准。通常筛查工具是由饮水试验和一些提示误吸的危险因素所构成，根据该工具，操作人员可以在短时间内对患者进行初步筛查。

Step 2

卒中后营养状态评估

若患者存在营养风险（即NRS2002≥3），则需要营养支持专业人员（NSP）通过多种评估方式，对营养状态进行评估（图2）。

图2：传统营养状态评估方法

卒中营养支持治疗团队应根据评估情况，以确定是否需要营养支持治疗：

  • 对于卒中后营养状态正常或低营养风险的患者，不需要特殊营养支持治疗。

  • 对于卒中后存在高营养风险或不能通过自主经口进食获得足够营养的卒中患者，需要考虑营养支持治疗。

Step 3

卒中后营养支持治疗方案制定

1. 热量和蛋白质需求估计

  • 热量需求估计

目前，国际上有三种估算热量需求的方法：间接测热法，基于体重的计算公式和文献发表的预测公式。本指南采用基于体重的计算公式进行热量需求估计（表2）。

表2：基于体重的热量需求估计

  • 蛋白质需求估计

蛋白质需求需要独立于热量单独估计。一般而言，1.2-1.5g/(kg·d)蛋白含量可以满足机体代谢需求，但近期研究显示，高蛋白质摄入（1.5-2.0 g/(kg·d)）更易达到氮平衡[5]。卒中营养共识同国内外指南的蛋白质目标需求保持一致（表3）。

另外，卒中患者每日蛋白质需求可通过24h尿液尿素氮（UUN）的测定进行估计：每日蛋白需求量(g/d)=[(UUN+4)×6.25]

表3：国内外指南中蛋白质需求量的比较[6,7,8]

2. 途径选择

卒中营养共识指出：选择营养支持治疗途径时，应首先考虑肠内营养（EN）。这与国内外指南共识保持一致（表4）。

表4:国内外指南中营养支持途径的比较[6,7,8,9,10]

卒中患者如何实施肠内营养？

  • 卒中患者需要管饲肠内营养支持治疗时，应首先选择鼻胃管或口胃管进行肠内营养支持治疗。

  • 卒中患者需要管饲肠内营养支持治疗时，应用鼻胃管大于4周时，可考虑经皮胃造瘘肠内营养。

  • 当患者存在胃食管反流病史、胃食管反流的症状和体征或误吸风险时，建议采用持续滴注喂养方式。

  • 当对卒中患者使用十二指肠管或空肠管管饲喂养时，建议采用持续滴注喂养方式。

3. 制剂选择

目前国际上对于制剂选择的相关数据较少，临床上主要根据患者胃肠功能、合并症、并发症等因素综合考虑，选择不同特点的肠内营养制剂（表5）。

表5：不同因素下应选用的肠内营养配方

4. 启动时间

  • 对于需要营养支持治疗的卒中患者，肠内营养支持治疗应在住院后24-48h开始启动。

  • 对于需要营养支持治疗的卒中患者，虽然肠内营养支持治疗应在住院24-48h内开始启动，但达到营养支持治疗目标的时间尚不确切。建议根据患者耐受情况，于接受肠内营养支持治疗后数天内逐渐达标。

step 4
卒中后营养支持治疗方案实施

对于确定营养支持治疗的患者，根据预定营养支持治疗方案，实施营养支持治疗。

已接受EN治疗的患者，建议参考以下要点：

  • 床头持续抬高≥30°

  • 输注容量从少到多，即首日500mL，逐渐（2~5d内）达到全量；

  • 输注速度从慢到快，即首日肠内营养输注20~50mL/h，次日起逐渐加至80~100mL/h，约12~24h内输注完毕；

  • 建议使用营养输注泵控制输注速度；

  • 输注管道要每4h用20~30mL温水冲洗管道1次，每次中断输注或给药前后用20~30mL温水冲洗管道。

卒中后营养支持治疗监测

营养支持治疗团队应动态监测营养支持治疗的并发症和达标效果，反馈指导营养支持方案的调整：

展望

该共识建议我国未来卒中营养相关研究重点聚焦如下几个方面：

  • 开展队列研究明确国人卒中后营养不良或营养风险的发生情况、危险因素和对卒中结局的影响；

  • 开展大规模、多中心、随机对照硏究，探索早期基于卒中后营养风险分层的营养支持治疗对于卒中结局的影响；

  • 开展卒中后营养不良质量监测与改进研究，制订卒中营养不良标准化管理路径、关键绩效指标，以及探索监测和持续改进的管理模式。

参考文献

[1] 中国卒中营养标准化管理专家委员会.中国卒中营养标准化管理专家共识[J].中国卒中杂志,2020,15(6):681-689.

[2] Sakai T, Maeda K, Wakabayashi H, Nishioka S, Seki H. Nutrition Support Team Intervention Improves Activities of Daily Living in Older Patients Undergoing In-Patient Rehabilitation in Japan: A Retrospective Cohort Study[J]. J Nutr Gerontol Geriatr, 2017, 36(4):166-177.

[3] 梁晓坤, 蒋朱明, 于康. 常用营养风险筛查工具的评价与比较[J]. 中华临床营养杂志, 2008, 016(006):361-366.

[4] Anthony PS. Nutrition screening tools for hospitalized patients[J]. Nutr Clin Pract, 2008, 23(4):373-382.

[5] Dickerson RN, Pitts SL, Maish GO 3rd, et al. A reappraisal of nitrogen requirements for patients with critical illness and trauma[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2012, 73(3):549-557.

[6] 中华医学会肠外肠内营养学分会. 成人围手术期营养支持指南[J]. 中华外科杂志, 2016, 54(9):641-657.

[7] McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) [J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2016, 40(2):159-211.

[8] Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit[J]. Clin Nutr, 2019, 38(1):48-79.

[9] Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016 [J]. Intensive Care Med, 2017, 43(3):304-377.

[10] 中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组, 中华医学会神经病学分会神经重症协作组, 中国医师协会神经内科医师分会神经重症专业委员会,等. 神经系统疾病肠内营养支持中国专家共识(第二版)[J]. 中华临床营养杂志, 2019, 27(4):193-203.

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