基于脉诊经方应用麻黄附子细辛汤经验

原创 成沈荣 琼海中医吴灿

琼海市中医院 成沈荣

引言：我院自今年6月初举办“经方训练营”以来，涌现出一批铁杆青年中医才俊，成沈荣同志是其中之一。他在康复科病房工作，面对沟通困难的患者，仲景阴阳脉法精准辨证，提高临床疗效，发挥至关重要的作用。以下两则病案是其临床验案，请各位同道批评指正！

案例一：

患者谢某某，男，75岁，以“气促1天”于2021-09-14 08:27收入院。

入院症见：患者气促，时有咳嗽，偶有咳痰，痰呈白色，质黏，难咳出，无汗出，左侧肢体乏力，活动不利，不能站立及行走，左侧肢体僵硬，左上肢呈屈肘样，言语尚流利，偶有饮水呛咳，无恶心呕吐，无头痛，无气促，无腹胀、腹痛，乏力，纳可，眠一般，二便调。查体：体温:38.3℃，脉搏:106次/分，呼吸:20次/分，血压:149/66mmHg。精神疲倦，双肺可闻及湿啰音及痰鸣音，无干性啰音,双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，双侧眼球向左活动稍受限，双侧额纹基本对称，左鼻唇沟稍变浅，口角稍向右侧歪斜，伸舌向右偏，咽反射减弱。左侧上肢近端肌力1级，远端肌力1级，左侧下肢近端肌力2级，远端肌力1级，左侧肢体肌张力高，左上肢呈屈肘状，左下肢不能屈膝，左侧足背背伸及背屈受限，左肱二头肌反射及左膝反射因查体不配合，左肱三头肌、左跟腱反射及右侧腱反射正常；右侧肢体肌力及肌张力均正常。病理征未引出。左侧肢体痛触觉较右侧有所减弱。双侧足背动脉波搏动稍减弱。右下肢后足跟部可见皮肤红肿破溃，少许渗液，右下肢中度水肿。舌质暗红，苔薄白，脉弦，右关滑大。

辅助检查：2021-09-14血常规: 红细胞计数(RBC)2.76↓10^12/L,血红蛋白(HGB) 87.00↓g/L,红细胞压积(HCT)27.40↓%。B型-纳尿肽:N末端脑钠肽 2484.00↑pg/mL。2聚体测定: D-二聚体 2.47↑ mg/L。凝血功能：纤维蛋白原(Fbg) 5.08↑g/L,抗凝血活酶III(AT-III) 65.30↓%。肝功能：总蛋白(TP)57.20↓g/L,白蛋白(ALB)26.30↓g/L,球蛋白(GLB) 30.90N g/L,白蛋白/球蛋白（A/G）0.85。肾功能：尿素氮(BUN)3.12↓mmol/L,肌酐(CR)46.00↓umol/L。超敏C反应蛋白(Hs-CRP) 70.47↑mg/L。血气分析、降钙素原、心肌酶均未见明显异常。2021-09-14胸部CT平扫：1、慢性支气管炎，肺气肿；双肺间质性炎症；双肺下叶感染治疗后。2、左侧少量胸腔积液。与前片对比（2021-9-5）：双肺下叶感染灶及左侧胸腔积液较前稍增多，纵隔淋巴结较前稍增大。大腿上段CT：1、右大腿内后份软组织弥漫肿胀，伴长条状混杂密度灶，血肿？彩超双下肢动、静脉：双下肢动脉硬化性变并多发斑块形成。双下肢静脉未见异常。

中医诊断：1.喘病 痰热壅肺证

西医诊断：1.肺部感染2.偏瘫3.脑梗死4.吞咽困难5.高血压3级极高危 6.2型糖尿病7.继发性癫痫8.血管性痴呆9.电解质代谢紊乱10.肾上腺皮质功能减退症11.受压区压疮12.慢性支气管炎伴肺气肿

14日患者发热，肺部感染诊断明确，予头孢噻肟钠抗感染治疗；患者右关滑大，尺不弱，考虑患者近3个月来反复吸入性肺炎，发热，痰多，已经使用抗菌素达3个月。其1周前患者肺部有湿罗音，把脉双关浮，予小青龙加石膏汤后，肺部啰音消失2天后，再次反复，并出现了此次发热，考虑患者右关滑大（不够充实感），不浮，尺不弱，结合脉象，故治疗时仍以右关滑大为处理对象，以五苓散加石膏处理，并加淡附片1包，此时淡附片和五苓散中的茯苓、白术，结合成苓术附，加强其调理水气的作用。处方以五苓散加石膏、淡附片。中药处方如下：（颗粒）桂枝1包；白术1包；茯苓1包；泽泻1包；猪苓1包；石膏1包；淡附片1包 配5剂，日1剂，水冲服。

17日患者基本已无发热，肺部痰鸣音和湿罗音仍显著。

17日痰一般细菌和真菌培养鉴定:肺炎克雷伯菌。对阿莫西林/克拉维酸、莫西沙星、左旋氧氟沙星、头孢唑啉、头孢他啶、头孢吡肟、头孢噻肟耐药，对头孢西丁、美洛培南、阿米卡星敏感。患者肺炎克雷伯菌是多重耐药菌，对头孢噻肟耐药，耐药指数大于32，达到最高值。患者体温下降，症状好转，但肺部仍痰多，血氧饱和度波动于90-91%，17/9日根据痰培养+药敏予停用头孢噻肟钠改用阿米卡星注射液抗感染治疗；

19日查房时考虑患者头孢噻肟时显著耐药，患者仍然退热，考虑与中药密切相关，因肺部痰鸣音和湿罗音显著，没有把脉情况下再次守方。

守上方，配5剂，日1剂，水冲服。

22日查房，患者精神差，嗜睡状态，双肺可闻及明显湿罗音及痰鸣音，湿罗音和痰鸣音较前有增多，指尖血氧饱和度波动于86-90%指间。病情恶化，把脉发现患者右关滑大已趋向正常脉力，左关、寸脉力较前显著减弱，基本把不到，左尺强，脉力与正常脉力相当。说明右关已经被五苓散加石膏解决了，但又出现了麻黄附子细辛汤脉证。此时患者5剂五苓散加石膏、淡附片，已服用2剂，还剩3剂，因为前方有附子，故在次基础上再加用麻黄（颗粒）1包、细辛（颗粒）1包。让患者再服3剂，且嘱护工今日务必让患者能服下中药。

23日查房，患者精神可，可与之对答，甚为诧异，再次听肺，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音及痰鸣音，指尖血氧饱和度达96%。

24日查房，指尖血氧饱和度达99%。精神好，很高兴，因为患者平时肺部无感染时血氧也仅仅是95-96%。

病情稳定，停服中药3天。

27日患者再次精神差，钾低，血钾2.6，低蛋白，再次出现肺部湿啰音，显著痰鸣音，血氧饱和度波动于82-89%之间，予补钾和补充蛋白，继续目前阿米卡星抗感染，中药汤剂再予麻黄附子细辛汤合五苓散加石膏汤5剂处方同前。

29日肺部明显好转，湿罗音消失，可闻及少许痰鸣音，予安排出院。

10.3日因饮水呛咳，不能进食至我科再次住院，10.4日查房听肺，未闻及明显干湿性啰音。血氧饱和度正常。

案例二：

患者邓某某，男，60岁，以“口角歪斜1周。”于2021-09-22 17:47收入院。

入院症见：神清，精神一般，脸色暗黑，口角向右歪斜，左侧乳突疼痛，左眼闭合无力、露白约2mm，无法完成鼓腮、吹口哨等动作，左侧头痛，呈胀痛，无头晕，无肢体乏力、麻木，无饮水呛咳，无咳嗽、咳痰，无胸闷痛、心悸，无气促，无恶心、呕吐，四肢稍逆冷，偶有腹胀、腹痛，纳眠一般，二便正常。

查体：血压:130/80 mmHg。心肺查体未见明显异常，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，余腹部查体未见异常。双眼球活动正常，双侧瞳孔等大等圆，大小约3mm，对光反射灵敏，双眼球无眼震，左眼睑闭合不全，露白约2mm，左侧额纹消失，左侧鼻唇沟稍变浅，口角向右侧歪斜，伸舌向左偏，咽反射正常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。舌淡暗，苔白，双脉弦紧，右侧脉力正常，左侧尺强，寸关弱。

辅助检查：2021-09-22我院门诊查：头颅CT示：1、双侧基底节及双侧辐射冠区多发腔隙性缺血变性灶，未排急性脑梗死，建议头颅MRI平扫+DWI+SWI进一步检查。2、脑白质疏松，老年性脑萎缩。3、右侧颈内动脉颅内段管壁钙化。入院查血脂四项:总胆固醇(CH)7.92 mmol/L,甘油三酯(TG)9.95mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇HDLC0.72mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇LDLC4.53mmol/L。糖化血红蛋白(HbA1c)11.50%。

中医诊断：口僻 少阴证。

西医诊断：1.周围性面神经麻痹 2.多发脑梗死3、高脂血症4、2型糖尿病。

治疗上予监测血压，抗炎、控制血压、胰岛素联合药物控制血糖、降脂、营养神经、护胃、改善循环等对症处理；中医特色疗法方面予普通针刺(面部)舒经通络，贴敷疗法(牵正散外敷左侧面部)、雷火灸(地仓、下关、太阳) 、TDP(左侧面部)温经活血通络等治疗。

中药汤剂考虑少阴证，予麻黄附子细辛汤，处方如下：（颗粒）

麻黄1包；细辛1包；淡附片1包 配三剂，一日一次，一次一剂，开水冲服。

25日查房，患者左侧额纹恢复，左眼睑卧位闭合正常，立位露白约1mm，口角向右歪斜较前改善，左侧鼻唇沟变浅，左侧乳突疼痛消失。把脉，左寸关尺脉力趋向一致，效不更方，再予麻黄附子细辛汤3剂。

28日患者病情进一步好转，要求出院。

体会：

两位患者都是使用麻黄附子细辛汤取效，特别是案一患者近3个月来已经因为肺部感染控制不好，两次转到肺病科治疗。此次能成功拿下，也甚为高兴。

其中谢某的发热已被五苓散加石膏附子汤解决，但气促，咳嗽，痰多，双肺痰鸣音及湿罗音明显，指尖血氧饱和度波动于86-90%指间，却提示方药未完全对症。患者治疗过程中出现“但欲寐”，根据伤寒论37条：太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满肋痛，与小柴胡汤，脉但浮者，予麻黄汤。伤寒论281条：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。如何判定患者是少阳病还是少阴病呢？如果是少阴病，为什么已经在五苓散中加用了附子，仍不能有效预防病传入少阴呢？

患者嗜睡，痴呆，不能有效沟通。根据陈建国主任的《经方脉证图解》，我找到了方向，患者脉力表现为“左关、寸脉力较前显著减弱，基本把不到，左尺强，脉力与正常脉力相当”与麻黄附子细辛汤类似。《经方脉证图解》其中麻黄附子细辛汤的脉证特征正是“左手尺部的沉位太过脉，余脉均沉而无力”。此时我遇到一个问题，患者左寸关沉弱无力，左尺脉力正常，却不是太过脉，这是否符合呢？根据陈建国主任早期的《仲景阴阳脉法》中麻黄附子细辛汤的脉证图，我们可以看到左尺脉力正常，不是太过脉也是可以。我认为下焦的正气虚，无力抗邪，脉力自然不足，无法呈现太过脉。

第二个问题 是患者尺脉并不沉，属于中位的太过脉，与陈建国主任所言麻黄附子细辛汤左手尺部的沉位太过脉不符。该不该用此方，我们应该如何取舍呢？我们从麻黄汤到小柴胡汤，再到麻黄附子细辛汤的脉证图可以看到，邪气内传路线图，脉力的最强分别从麻黄汤寸脉的浮位到小柴胡关脉的中位，再到麻黄附子细辛汤尺脉的沉位。此患者的左寸关脉无，最强脉力点移到尺部，说明邪气内传至下焦，马上有传到尺脉沉位的趋势。方中的麻黄与细辛，具有从人体下焦向上透发的力量，加上温补下焦的炮附子，从下焦驱邪外出，恰好符合目前的脉力趋势。

第三个问题是患者原来右关滑大，经过五苓散加石膏附子汤治疗，目前脉力已趋于正常，但陈主任认为麻黄附子细辛汤的脉证特征是左手尺部的沉位太过脉，余脉均沉而无力，然而患者右关脉力接近正常，此时如何取舍？我从陈建国主任的柴胡桂枝汤的脉证图解中找到了答案，柴胡桂枝汤的脉证分别是桂枝汤寸脉浮位最强+小柴胡汤的关脉中位最强的组合。说明合方时，脉力应该是两者的重合。患者左脉散阴邪，与右脉的降水饮，可以同时进行，相辅相成，而患者使用麻黄附子细辛汤与五苓散加石膏的合方，确实疗效显著，也从侧面证明了我的论点。

案例二患者已经面瘫1周，存在重度高脂血症与2型糖尿病，血糖控制差，高血糖常常会影响到周围神经，导致周围神经麻痹，且患者四肢逆冷，病入少阴，阳气沉衰，此患者的面瘫是临床比较棘手类型。根据患者的脉证“双脉弦紧，右侧脉力正常，左侧尺强，寸关弱”，考虑麻黄附子细辛汤证，取得良好的疗效。

吴灿按：因为是住院患者，给予中西医结合治疗，但是精准有效的中药治疗，可以明显改善症状，缩短病程。希望大家能通过以上两则案例，有所启发，有所收获。同时，仲景阴阳脉法的发掘者——陈建国老师，对本文做了简明扼要的提示（见下图），希望大家结合陈老师的三本书，进一步体会相关方证的脉诊。

胡希恕经方医学琼海传承基地

仲景阴阳脉法琼海传承基地

2121年10月19日