【名家医案】国医大师周仲瑛辨治乳腺癌经验

国医大师周仲瑛是我国著名的中医学家，临证六十余载，擅长疑难杂病的临床诊疗，尤其是各系统恶性肿瘤的诊治，现将周仲瑛辨治乳腺癌的经验介绍如下。

周仲瑛认为肝气郁结是乳腺癌发生发展的关键。其病位在乳房，与肝肾关系密切，涉及脾、胃、胆。其主要病理因素为痰、瘀、湿，与癌毒相互兼夹；病程较长，病情反复，证候复杂，总体病机特点为内虚与毒聚并存。总的治疗原则是祛邪为主，兼以扶正；根据各病理因素兼夹主次的情况，治以疏肝解郁、活血化瘀、软坚散结、清热解毒、利湿化痰等法。

病因病机

以痰、瘀、毒为主要致病因素

乳腺癌的病理因素包括痰、瘀、毒。情志不遂导致肝失疏泄，气机不畅，肝气犯胃，后天运化失职，内生顽痰，阻滞经络，以生癌瘤；痰饮内生，阻碍气机，又可加重气机壅塞，变生百病。气滞、气虚、寒凝、热结均可导致血脉运行不畅，停滞凝聚；或离经之血积聚，瘀血阻络，停滞乳中。周仲瑛认为癌毒是导致恶性肿瘤发生发展的关键病机，但并不是单一病机致病，多与其他病邪形成复合病机共同致病，常与痰、瘀、湿等病理因素相互兼夹，临证常见痰毒、瘀毒、湿毒、热毒等复合病机。

病位在乳房，与肝肾关系密切，涉及脾、胃、胆

中医经络学说认为乳头属足厥阴肝经，乳房属足阳明胃经，外属足少阳胆经。肝与乳房关系密切，肝气郁结导致肝失疏泄影响气机升降，易形成气滞，气滞无法推动水液、阴血运行，使血瘀痰凝互结；同时与冲任功能失调有密切的关系，冲任失调，则肝肾不足，气虚血弱，气血运行失常，甚或气滞血瘀，久则聚痰酿毒，相互搏结于乳中而成癌瘤；若冲任二脉空虚致脾胃受损，痰浊内生，气滞痰凝，结聚于乳房结块，日久瘤化而癌变。

病程较长，病机特点为邪实与正虚并存

乳腺癌病程较长，总体病机特点为内虚与毒聚并存，但在迁延的过程中以虚实夹杂多见，病情反复，证候复杂。早期以邪实为主，包含外因与内因，内因由于情志不畅、痰瘀互结，气血凝滞；外因包括外感六淫、邪毒内侵。中期的病机则发展为实邪未祛，正气已虚，无力以驱赶邪毒外出，邪毒在体内蕴结，痰、瘀、毒胶结于乳络。晚期可见五脏阴阳俱虚，正气匮乏，癌毒迅速生长扩散，病机以正虚为主，但乳房仍有痰瘀癌毒交结或其他脏腑有癌毒侵犯，故可见整体属虚、局部属实的情况。

病机演变

乳腺癌的初期病机以肝气郁结、癌毒内侵为主，久病则可以出现脾胃亏虚、冲任失调、气血虚弱、肝肾不足等；若病程漫长，或经手术失血、放化疗等热毒、药毒所伤，则出现气阴两虚，脾肾亏虚等；晚期患者，多脏受侵，癌毒走窜，可见水毒瘀滞脑窍、湿毒蕴结肝脏、癌毒袭肺、饮停胸胁、癌瘤侵袭骨髓等变证，此时病机多为气血阴阳五脏俱虚、气血耗竭，痰瘀癌毒深伏脏腑经隧并潜藏骨髓血脉，病势沉疴难挽。此外，乳腺癌手术后局部也会出现相应的病机变化，如皮瓣坏死、皮肤溃疡上肢水肿、手臂指节麻木等症候，系局部气血瘀滞、经脉受损。

辨证要点

辨晰病理因素

气郁乳腺癌以女性多发，与情志失调致肝气郁结关系密切。如朱丹溪所云：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉”，故气、血、痰、湿、热、食六郁之中以气郁为首。乳腺癌的形成始于无形之气，继成为有形之质，当脏腑气机逆乱、郁而不伸，则易出现气不布津而痰凝，气结血阻而成瘀，与多种病理因素如风、寒、热、湿等杂合，与毒邪互为郁酿搏结而为病。

痰毒乳腺癌的发病与肝肾不足及冲任失调等因素相关。肝肾乙癸同源，肝失疏泄，肾失气化，则津凝液聚为痰，加之气郁不畅，经络壅塞，痰毒留滞。此外，毒邪留著乳络，阻碍经络气机运行，津液不能正常输布则留结为痰，毒邪与痰搏结成“痰毒”，形成肿块，或软或硬，或坚硬如岩，推之不移。

瘀毒肝气瘀滞，气机不畅，气滞则血行瘀滞；肝郁化火，耗伤阴液，阴血凝聚则成瘀；肾气不足则血运无力，肾阳虚衰致血失温煦，肾阴亏虚以生内热进而灼伤阴血，皆可出现血瘀。瘀血凝滞，与毒邪搏结，瘀毒内阻于乳络发为肿块。

热毒患者情志不畅，日久郁而化热生火；或感染火热之邪入血分，酿成热毒。血热搏结，气血运行失常，气血痰浊热毒壅阻乳络，日久成积，发为癌瘤。乳癌日久，更可见热毒壅盛，蕴结乳中，可见皮肉紫黑，瘤核坚硬，或见溃烂渗流臭污血水。

癌毒气滞、血瘀、痰凝、湿聚、热毒等诸多病理因素，相互影响，相互作用。乳腺癌因痰气郁火，瘀阻乳络，久而久之，酿成癌毒。

辨清脏腑病位

病位在乳房，主要与肝有关女子以肝为先天，若郁怒伤肝，肝气郁结，疏泄失常或肝血不足，机体失却濡养，气血运行不畅，均可导致气血瘀滞，阻于乳络，发为乳癌。

涉及脾肾脾胃为后天之本，气血之源。饮食寒凉，损伤脾阳，运化失司，水津不布，停留体内，日久凝聚成痰或冲任失调，致脾胃虚弱，气血运行失常，痰湿气血互结于乳络，故见癥积。

肾气与女子天癸、冲任关系密切，现代医学研究也表明乳腺癌的预后与女子月经（天癸）状态有显著相关性，绝经前后的治疗方法及药物均有所不同。因此，肾的阴阳失衡，气化功能失司易导致精血生化乏源，天癸泌至失调，冲任失养，从而引发乳病。肾阳不足或肾阴亏虚均可以导致痰浊集聚，结于乳络，变生癌肿。

乳腺癌亦可发生水毒瘀滞脑窍、湿毒蕴结肝脏、癌毒袭肺、饮停胸胁、癌瘤侵袭骨髓等变证，出现厥证、头痛、呕吐、黄疸、胁痛、咳嗽、肺胀、咯血、痰饮、胸痛、腰痛等症。

注意分期与虚实

邪实与正虚在乳腺癌发生发展的不同阶段各有偏重乳腺癌起病发病过程中，正气会因疾病的演变发生不同变化。早期正气充足，由于外感六淫、邪毒内侵，病机以邪实为主；癌毒之邪逐渐耗损正气，则可见邪实与正虚并存；至晚期癌毒转移他脏，则以正虚为主（如转移至肺，可见肺气亏虚、肺阴不足；转移至骨，则肝肾亏虚）。

邪实与正虚因乳腺癌治疗方法的不同出现相应变化总体而言，乳腺癌的病情阶段总以邪实及正虚并存，癌毒内聚贯穿整个发病阶段。但现代医学的治疗方法对于人体正气有不同的影响。手术易耗气伤血，以致气血亏虚或脾胃气虚；化疗期间由于药物的不良反应，患者出现恶心呕吐、食欲不振，出现脾胃虚弱、脾肾亏虚之证；放疗属热邪，易耗伤阴液，出现肺阴亏虚，肺气不足；靶向药物曲妥珠单抗有一定的心脏毒性，多伤及心阳，致心气亏虚，心阳虚衰；内分泌治疗的机制以拮抗雌激素为主，患者常出现类似绝经期前后综合征的症状，表现为肾气亏虚、肾阴不足、冲任失调等证候。

治法及用药

邪实贯穿始终，治疗当以祛邪为主

乳腺癌以肝郁气滞、癌毒内聚为基本病机，治疗当以疏肝理气、解毒化瘀散结为主，治疗过程中兼以固护正气。故辨治乳腺癌当以“祛邪为主、扶正为辅”为基本治疗原则。

乳腺癌的发生与肝郁气滞、气血瘀堵不畅有关，发病前患者即长期出现痞胀、疼痛、嗳气、情绪抑郁、烦躁易怒等症状，此时就需遵循中医治未病的思想，进行超早期干预，以疏肝理气之法调整脏腑功能，使癌肿消除于萌芽。一旦有癌肿形成，则气机郁滞更重，痰瘀等病理产物不断蓄积，并与癌毒、热毒、湿毒等他邪兼夹，实邪胶固难化，更应以行气活血、化瘀解毒等法调治。乳腺癌治疗后，可能肿块缩小或消失，甚至可以手术切除病灶达到临床治愈。但癌症患者情志因素对疾病发展影响较大，长期情绪焦虑以及郁结难舒，往往容易出现复发或他脏转移。如果患者脏腑气血功能尚未恢复正常，癌毒、痰瘀等病理产物易残留体内或重新滋生，因此气血郁滞是癌肿复发重要的病理状态，应及时调整，治疗过程中均需配以理气活血之法。

癌毒为最毒之邪，毒性深茂，其性走窜，易耗伤正气，导致正虚不固。若一味扶正，固守不攻，则癌毒乘虚鸱张，城池难守，癌毒不断消耗，虚候不断加重，抑制抗及内稳之力日下，癌毒扩散，最终多脏转移，脏腑衰竭。最虚之地便是客邪之所，因此治疗当以驱邪为主，辅以扶正，使邪去自安，同时安身之处稳固。当然，用药也当选用驱邪不伤正之品。如清热解毒类药物：白花蛇舌草、半枝莲、功劳叶、漏芦、石见穿、蒲公英、土茯苓、山豆根、重楼、肿节风等；软坚散结类药物：山慈菇、土鳖虫、炮穿山甲、炙鳖甲、海蛤壳、生牡蛎等；化痰解毒类药物：南星、夏枯草、炙僵蚕、桑白皮、葶苈子、白芥子、法半夏、海藻、昆布等；活血化瘀类药物：三棱、莪术、桃仁、红花、王不留行、水蛭、当归、五灵脂等；有时对于正气充足、癌毒炽盛患者，可用以毒攻毒之品，如全蝎、蜈蚣、蟾蜍、蜂房、马钱子、红豆杉等虫类药或毒性药，以入络搜剔、祛邪解毒。

对于已多脏转移的晚期乳腺癌患者，脏腑功能衰退明显，阴阳严重失调，此时当加强匡扶正气之力，适当祛邪，以减轻症状、缓解痛苦为主要目的。如乳腺癌骨转移之癌瘤侵袭骨髓伴疼痛者，当佐以补益肝肾、填精壮骨、活血止痛；肺转移出现癌毒袭肺或饮停胸胁者，根据证候，酌情加用培土生金、滋阴清肺、培土制水、泻肺利水等法；肝转移患者表现为湿毒蕴结肝脏，由于瘀毒内结，可见身目俱黄、胁痛腹胀、纳差，需应用滋水涵木、清利湿热、活血止痛等法；脑转移者，属水毒瘀滞脑，易出现头痛呕吐、视物模糊、神昏抽搐甚至昏迷，多由于瘀毒内阻、毒入巅顶，病情危重，需下以重剂，常加用祛风化痰解痉、开窍醒神药物。

适量使用毒性药物，以毒攻毒

周仲瑛认为乳腺癌的主要发病机理之一为癌毒内聚，并提出祛毒即是扶正，邪不祛则正必伤的肿瘤治疗观，因此适量使用毒性药物，以毒攻毒，可达到祛除癌毒的目的。主要毒性药物包括全蝎、蜈蚣、蟾蜍、蜂房、马钱子、红豆杉等。其中马钱子有通络止痛、散结消肿之功。临床上，以制马钱子粉，每次0.3g，装胶囊服用，每日2次。但需注意观察患者是否出现舌体麻木、吞咽困难、面肌不自主抽动等情况，以防止中毒。此外，红豆杉一味，周仲瑛常用于治疗乳腺癌，紫杉醇在现代医学临床应用中是治疗乳腺癌的主要化疗药物，紫杉醇即为红豆杉的次生代谢产物。红豆杉常用剂量为10~20g，入汤剂，对于消化、呼吸系统及心脏均有一定毒性，用药时需小心谨慎，一旦患者出现恶心呕吐、呼吸困难、胸闷心慌等情况，及时停药。

以动物类药化瘀散结

对于乳腺癌，祛瘀化痰、软坚散结是常用且非常关键的治法之一。周仲瑛认为：对于顽症、久病、难证、重疾，因其病位较深，一般植物类药物难以取效，而虫类药物体阴而用阳，具有破血活血、化痰散结、解毒止痛之功，适当选用易提高疗效。如选用炙鳖甲、土鳖虫、炮穿山甲、生牡蛎、海蛤壳等虫类药或贝壳类药物，软坚散结；应用全蝎、蜈蚣、蜂房、地龙、僵蚕等祛瘀化痰。但临床应注意审证辨机，注意其他药物与动物类药之间的配伍使用。根据疾病的轻重缓急适当选用，病初正气尚存，可选用峻利之剂；病久正气亏虚；或体质虚弱的老人、幼童，当配用补益气血之品，或改用丸药及其他剂型以图缓攻。

针对乳腺癌的特殊病位，使用清热解毒、行气通利药物

乳腺属肝经循行部位，发病与情志相关，故使用一些清热解毒、行气通利药物常有较好的疗效。如漏芦，载于《神农本草经》，言其：“漏芦味苦咸寒。主皮肤热、恶创、疽痔、下乳汁……一名野蓝，生山谷。”功能清热解毒，消痈，下乳，舒筋通脉；常用于治疗乳痈肿痛、痈疽发背、瘰疬疮毒、乳汁不通、热毒血痢、痔疮出血等。对于热毒蕴结之乳腺癌，治疗效果较好。

典型医案

患者，女，47岁。2012年3月15日初诊。诉2011年9月发现，右乳包块，逐渐长大，2011年11月25日行右乳癌根治术，术后病理：右乳浸润性导管癌Ⅲ级，腋窝淋巴结（2/16），雌激素受体（ER）（2+），孕激素受体（PR）（-），Her-2（2+），Ki-67（30%）。术后行化疗6个疗程（化疗方案患者叙述不清），至就诊时化疗已结束，无明显化疗不良反应。2012年3月9日胸腹部CT结果：肝多发低密度灶，考虑转移，双肾结石。第10胸椎体破坏，考虑转移。目前自觉当胸疼痛，右肩臂疼，两侧颈部、锁骨上可见多发隆起，肿胀有形，大便干。苔淡黄腻，质暗，脉小弦滑。

诊断：（气滞血瘀、痰毒互结型）乳岩（西医称为右乳浸润性导管癌Ⅳ期）。

方药：醋柴胡6g，赤芍10g，制香附10g，夏枯草15g，旋覆花（包煎）5g，片姜黄10g，茜草根10g，绛香3g，枸橘李10g，炙僵蚕10g，泽漆20g，全瓜蒌20g，制南星12g，路路通10g，炙全蝎5g，南沙参12g，北沙参12g，天冬10g，麦冬10g，太子参12g，土鳖虫5g。21剂，水煎服，日1剂，分早晚饭后服用。

4月5日二诊：患者诉胸闷减轻，左胁下痛，后背酸疼，右乳房手术部常有疼痛，两锁骨上肿胀隆起，但手触不硬，自觉与大量服用地塞米松有关，疲劳无力，大便日行1次不稀，食纳尚好。苔淡黄腻，质暗，脉细滑。药用原方加九香虫5g，莪术10g，白花蛇舌草20g，半枝莲20g，漏芦15g，21剂，煎服法同前。

4月26日三诊：诉近来左胁肋疼痛基本缓解，右胁肋痛势亦轻，两手指有胀感，右小指、无名指麻，右腋不舒，不耐劳累。苔黄中腻，质暗，脉细。药用原方继服21剂，煎服法同前。

5月24日四诊：诉时有气短，吸气时右肩锁骨上胁肋疼痛，左肩臂抬举受限，苔黄腻，质暗紫，脉细滑。前方加炒苏子10g，炙桑白皮12g，炒延胡索15g，21剂，煎服法同前。

6月21日五诊：日来心下当脘胀痛，手触隐约有形，右胁肋痛较前好转，食纳尚可。苔淡黄腻，质暗脉细滑。前方去白花蛇舌草、半枝莲、漏芦，21剂，水煎服，日1剂，分早晚饭后服用。

继续服用中药善其后，随访1年病情稳定。

按初诊时患者可见颈部、锁骨上可见多发隆起，肿胀有形，CT提示肝、骨转移，病机为肝失疏泄，痰瘀郁毒互结。故用醋柴胡、制香附、旋覆花、路路通疏肝理气，夏枯草、制僵蚕、全瓜蒌、制南星、土鳖虫、全蝎化痰解毒，赤芍、片姜黄、茜草根、绛香、枸橘李、泽漆活血化瘀解毒，太子参、南沙参、北沙参、天冬、麦冬益气养阴。乳腺癌以肝失疏泄为主要病机，痰、瘀、毒、诸邪互结，气血凝滞成积，结于乳络而成。故用疏肝理气，配伍清热化痰、化瘀解毒、消肿散结、疏通络脉之药，再用益气养阴之品，扶正与祛邪兼顾。

小结

综上所述，周仲瑛认为“癌毒”是乳腺癌发生发展的关键致病因素与病理基础，同时肝气郁结也是乳腺癌起病的重要病机，因此治疗乳腺癌当以疏肝理气、解毒化瘀散结为主。对于体质状况较差的晚期患者，酌情谨慎使用攻毒之法，可配伍补益气血之品，以提高生活质量为主要目的。周仲瑛在长期临证中发现乳腺癌病势凶险，病程绵长，易转移至肝、肺、脑等重要脏腑，证候多变，机制复杂，多种病因夹杂，故治疗乳腺癌需以复法配伍，方见奇效。

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