进展期胃癌根治术中脾门淋巴结清扫
本期文献
导读
一、是否需要清扫脾门淋巴结
在胃上部癌中脾门淋巴结的转移率约9.5％～27.9％，是病人不良预后的独立预测因素(HR 1.671，95％CI：1.075～2.595，P=0.022)¨1。有研究表明，脾门淋巴结转移阳性与病人的生存率呈负相关，其3年生存率明显低于无脾门淋巴结转移者(33.9％VS.66.2％，P<0.01)；5年生存率：在Ⅲ期胃癌中(45％VS.66％，P=0.044)和在Ⅳ期中(13％VS.33％，尸=0.024)同样明显降低旧J。Hartgrink等'1对接受胃癌根治术的病人进行了长达11年的随访，发现No.10转移病人的生存率为11.0％，而在没有No.10转移时，生存率达27.0％。也有研究表明，脾门淋巴结清扫并不能提高病人的生存率，但该研究中晚期病人居多，约有49.2％的No.10病人伴有远处转移，其结论不同程度受到病人选择偏倚的限制。因此，在进展期近端胃癌中，No.10转移阳性是影响病人生存率的重要因素之一。
胃癌根治术中淋巴结清扫的彻底性直接关系到病人的长期预后，包括提供更准确的病理分期和术后治疗方案。通常用转移率乘以5年存活率计算治疗指数来评价淋巴结清扫的临床价值；Yura等Ho统计显示，大弯侧近端胃癌No.10的治疗指数为7.1，高于目前D2清扫术的No.8、No.1 1P、No.11d等组成部分，因此，对于侵犯大弯侧的近端肿瘤，专家建议No.10应作为D2淋巴结切除术的一部分。Kosuga等报道，No.10切除术病人的5年总生存率为51.3％，特别是对大弯侧和Bomnann 1V型胃癌病人生存获益明显。所以在进展期近端胃癌中，为了提高病人的长期预后，对于有适应证的病人行No.10清扫是有益的。
二、保脾还是切脾
在上世纪90年代以前，为了达到彻底清扫No.10的目的常联合胰脾切除术，但这种术式明显增加了胰切除相关并发症的风险，如胰漏、术后糖尿病和膈下感染。后来发现，保胰的脾切除术病人的长期预后与胰脾联合切除术相当，而围手术期并发症和死亡率明显降低。于是，保胰的全胃加脾切除术逐渐取代了胰脾胃联合切除术，只在肿瘤直接侵犯脾脏或胰腺体尾时才考虑胰腺部分切除。因此，1998年日本胃癌协会(JGCA)推荐近端胃癌行全胃联合脾切除为标准术式。
脾门解剖结构复杂且操作空间狭窄，手术操作困难，容易损伤脾门血管与脾脏引起的无法控制的出血，因而在当时的条件下通过切除脾脏来行脾门淋巴结清扫能相对降低手术难度。在亚洲随后的十余年间，特别是在日本行切脾的脾门淋巴结清扫成为主流术式MJ。但是在西方国家的多项大样本的临床研究结果显示，全胃联合脾切除术在病人长期生存率方面并无优势，因此不作为常规推荐。
三、留脾脏的脾门淋巴结清扫
进行保留脾脏的脾门淋巴结清扫仍是一项难度与风险并存的手术，对于术者的临床解剖、经验及外科技术有着相当的要求，因此要求胃癌的标准手术尽量在胃癌治疗中心单位由具有一定经验的外科医师来完成。鉴于解剖上脾处较为复杂的血管与毗邻父系，进行脾门淋巴结清扫时将脾脏与胰体尾等充分游离至腹腔外以便进行“立体”解剖是一关键，可满足彻底清扫淋巴结的目的并降低手术操作的难度与风险。同时这可能也是基层医院医生进行近端胃癌手术避免损伤脾脏处理胃短血管的合理手术入路。
脾脏是腹膜间位器官，除脾门外完全被腹膜覆盖。腹膜反折部位形成胃脾、脾肾、脾膈、脾结肠、膈结肠及胰脾韧带等，使脾脏位置较为同定。若不游离脾脏，即便在应用悬吊拉钩充分显露的情况下，从脾门进行平面解剖、彻底清扫淋巴结仍是相当困难的。脾脏韧带血管较少，通过电刀进行锐性解剖，首先的入路一定要在后腹膜Toldt筋膜上正确的间隙进行游离脾结肠韧带、脾肾韧带及脾膈韧带等，过浅或过深则可能伤及胰尾或肾上腺及其血管；以脾脏为依托，逐步游离连同胰体尾翻向右侧直至腹腔外。脾门淋巴结与脾动脉干淋巴结以胰尾末端为分界，脾动脉在脾门附近分出终末支(脾叶动脉)，分支形式常见一支型，二支型和三支型3种，以二支型(脾上叶和下叶动脉)最为常见，脾叶动脉多在脾外，与静脉伴行。贴近脾脏切开脾门前脂肪淋巴组织，显露脾动、静脉进、出脾脏分支，在脾上、下叶动脉分界处切开脾胃韧带前叶，仔细清扫脾门部脂肪组织和淋巴结；向下结扎切断胃网膜左动脉根部分支并清扫局部淋巴结，因其与胰尾及脾下叶动脉关系密切，应避免损伤。向上清扫胃短动脉周围脂肪组织和淋巴结，切断胃短动脉并注意避免损伤上叶动脉；清扫胰体尾部下缘、脾和胰体尾部背面淋巴结、脂肪结缔组织，切断和胰腺相连的大网膜仅残留胰腺实质，由脾门逐步向脾动脉干清扫血管前面和周围的淋巴结、脂肪结缔组织直至血管根部，整块清扫脾门和脾动脉千淋巴结；术中有时需将脾及胰尾翻向右侧利于背面的解剖(“立体”解剖)。这样的手术是可以保证淋巴结清扫的彻底性的。
四、脾门淋巴结清扫的适应证选择
脾门淋巴结转移具有明显的规律和个体差异。Aoyagi等研究发现，No.10转移均发生于大弯侧的肿瘤，且No.4a、No.4sb、No.11阳性是No.10转移独立危险因素(P均<0.05)。其他文献结果类似，No.10的转移率与No.4sa或No.4sb的转移率几乎相同，但肿瘤位于非胃大弯侧时，No.10转移率为2.4~4.2％。另外，肿瘤的分期也与No.10转移相关，在不同浸润深度pTl、pT2、p33、pT4a、pT4b中转移率分别为0、0、5.6％、16.9％、36.8％；在不同N分期，N1、N2和N3中分别为0、6.5％和29.7％。Jeong等发现No.10转移只存在于≥pT3或≥pN2时，同时还发现肿瘤位置(大弯侧)、大小和类型(Borrmann HI或1V)与No.10转移显著相关，故而建议在决定是否行脾门淋巴结清扫时应将上述因素纳入考虑。
脾门淋巴结转移在不同个体中存在显著差异，脾门淋巴结的清扫应该采用个体化的策略，对术前或术中明确有脾门淋巴结转移或伴有脾门淋巴结转移高危因素者应行脾门淋巴结清扫，但不应常规进行。
胃癌D2 根治术行保留脾脏的脾门淋巴结清扫能够达到彻底清除No.10 组淋巴结的目的，而且完全能够达到脾切除清扫淋巴结同样的效果，手术的安全性、可靠性都是值得肯定的。将脾脏拖出腹腔外行脾门淋巴结清扫对胃肠科医生来说手术技巧要求更高、操作要求更熟练，我们应该努力学习并提高手术水平；胃癌D2 根治术尽量行保留脾脏的脾门淋巴结清扫，减轻病人痛苦、减少手术并发症的发生，提高患者生存率及生活质量。
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