稳定性冠心病抗血小板策略
复旦大学附属中山医院
吴业城
冠心病，全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。其中稳定性冠心病是最常见的类型，包括无心绞痛症状的冠心病患者和稳定性心绞痛患者。对于这些患者，合理应用抗血小板是减少心血管事件，改善预后的重要基石。
环氧酶抑制剂，主要有阿司匹林；
P2Y12受体抑制剂，主要包括氯吡格雷和替格瑞洛；
血小板膜糖蛋白受体抑制剂，主要有静脉用替罗非班；
二磷酸腺苷受体抑制剂，主要有西洛他唑。
非介入治疗患者
若无用药禁忌证，建议所有患者长期服用低剂量阿司匹林（75～100mg qd），可有效降低心肌梗死、脑卒中或心血管死亡的风险。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷（75mg qd）替代治疗。
对有明确血栓高危且低出血风险患者，考虑采用阿司匹林联合替格瑞洛（60mg bid）长期治疗，可有效降低心血管事件风险，但应严密监测患者出血。
置入支架患者
术前 经皮冠状动脉介入治疗患者在围术期，如无禁忌证，均应接受双联抗血小板治疗至少5天。与氯吡格雷相比，替格瑞洛起效更快、个体化差异小，对于急诊介入治疗有重要意义，若患者为血栓高风险可考虑使用。
术中 当出现介入治疗相关急性缺血事件，如存在残余夹层、或者有威胁生命的血管闭塞或可见血栓，可考虑临时性应用，有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注。
术后 病人应终身服用阿司匹林（75～100mg qd）。接受双联抗血小板治疗，可有效降低支架内血栓的风险，减少动脉粥样硬化血栓事件。对于置入裸金属支架患者，双联抗血小板治疗至少1个月，置入第一代药物洗脱支架患者，双联抗血小板治疗至少12个月，置入第二代药物洗脱支架患者，可考虑至少6个月治疗。有研究显示，西洛他唑+阿司匹林+氯吡格雷的三联疗法可降低经皮冠状动脉介入治疗术后再狭窄发生率，减少心血管事件，但研究数据多来自东亚国家，缺乏欧美人群数据，并未被指南推荐，可考虑在氯吡格雷低反应或合并外周动脉闭塞性疾病时加用。
冠脉搭桥患者
术前 术前6小时内应用阿司匹林不仅安全而且可显著减少围手术期和远期心血管病事件。
术后 术后6小时内应给予阿司匹林并终身服用，以减少移植血管闭塞和不良心脏事件的发生，接受双联抗血小板治疗1年，可有效降低静脉桥血管闭塞风险。
随着新药的发展与研究的深入，抗血小板治疗的理念也不断进步，对于稳定性冠心病患者，应当全面评估出血与缺血的风险，权衡利弊后综合决策，并做好预防工作，让患者获得最佳的生活质量。
■ 中国医药工业信息中心采编
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