郝万山讲伤寒论11桂枝汤适应证

郝万山讲伤寒论

第十一讲 桂枝汤的适应证

桂枝汤的第一个适应证，太阳中风证

桂枝汤的第二个适应证就是指，凡是太阳病，不管是已经治疗过，还是没有治疗过，只要见到了头痛、发热、汗出、恶风寒的，就用桂枝汤。

第13条，“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”。

凡是太阳病，不管经过治疗还是没有经过治疗，不管原来是中风还是伤寒，现在不太好确诊是中风还是伤寒，只要现在症状见到了头痛，发热，汗出，怕冷的，见到这四个症状，对着这个症状用桂枝汤就可以了，不必要一定是太阳中风。这叫“抓主症，对症用方”。

第12条太阳中风，是既辨病又辨证。第13条只是说太阳病，辨病了没有辨证，对这四个症状用方就可以了，第13条扩大了桂枝汤的使用范围。

举例一：

一个小伙子感冒发烧，下班雨淋了，回家洗完澡就睡了，睡到半夜，全身冷，冷得直打哆嗦，打喷嚏，流清鼻涕，身上痛，头痛，随后就发烧，体温39.5°，已经后半夜了，自己从抽屉找了一片解热镇痛药吃了，吃了一片也没有出汗，又吃了一片，出了一些汗。第二天早上一起来，头还是痛，身上还是痛，活动活动，喝了一些热粥，身上出了一些汗，体温呢38°左右。

有的同学说，这是典型的太阳伤寒表实证，因为昨晚起病之初，先有寒战，直打哆嗦，后有发热，而且在寒战发热之后，身上一点儿汗也没有，一直吃了两片退烧药，稍稍出了点汗，这是个太阳伤寒证。

有的同学说，小伙子挤公共汽车来的，他早上喝热粥的时候出了点汗，挤公共汽车又出汗了，现在身上又没汗了。他现在有头痛，有发烧，有汗出，是太阳中风证。

对于这种情况，就适合第13条的这种状况，就是对症状用方。

举例二：

有个工厂发生了火灾，火灾在燃烧的过程中，有许有毒的化学物质弥漫在空气中。

有60多个人，吸入了这种有毒的物质，出现了中毒的症状，出现了肺水肿、呼吸道粘膜的水肿，出现食道粘膜、胃粘膜的水肿，发烧，严重的病人昏迷、胸闷、胸痛、憋气。

非常清楚这是什么引起的中毒，但是没有特效解毒药，只好对症治疗，治疗了二三天，所有的病人发热不退，胸闷、胸痛、憋气不缓解。

刘老师看了三四个病人以后，症状都是一样的。刘老师说：“呕而发热者，小柴胡汤主之”，“正在心下，按之则痛，小陷胸汤主之”。

用小柴胡汤和小陷胸汤合起来治疗，开方：柴胡2000克，黄芩1000克，底下就是小柴胡汤和小陷胸汤的合方。

煮完药之后，清醒的人都拿大碗灌；不清醒的人，就拿大的注射器往胃管里灌。轻的病人，当天呕吐停止了，发烧退了；昏迷最重的病人，第四天早晨清醒了。

因为病人都有发热、呕吐，都有胸脘的疼痛而且有压痛，正在心下，按之则痛，而且苔是黄厚而腻的，舌质是红的，所以这是个痰热阻滞胸中，阻滞胸脘。

有时候实在辨病困难，就抓主症用方就可以了。

这个思路是从医圣张仲景《伤寒论》第13条来。是太阳病，重点是辨病了，只要对着这四个症状，头痛、发热、汗出、恶风寒，不管原来是中风还是伤寒，不管经过治疗还是没有经过治疗，只要有这四个症状，对上症状，用桂枝汤就行了。

举例：

一个病人，乙肝，大三阳。口渴，大便稀，吃得不合适就经常稀。肝区有时候痛，有时候不痛。老师说柴胡桂枝干姜汤，因为柴胡桂枝干姜汤适应证是肝胆有热，脾阳虚衰，津液不足，所以他抓住口渴，便溏，脾阳不足，再抓个肝胆有湿热未尽，柴胡桂枝干姜汤。

病人有慢性结肠炎，大概有二十年了。舌上很干，口干，经常拉肚子，摸脉，脉沉弦，心情不好，经常高兴不起来，有肝郁，柴胡桂枝干姜汤，因为他有三个主证。

病人有糖尿病，口渴，吃点凉的就拉肚子，脾阳虚，经常不高兴，柴胡桂枝干姜汤。三个主证全有了，口渴、便溏、肝气不舒。

小结：

有时候就是这样对着症状，对着病机这么用方，疗效好，看病也快。

所以“抓主症，对症用方”，也是我们一种治疗思路。

第 95条，“太阳病，发热，汗出者，此为营弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。”

太阳病发热：是卫阳因抗邪而浮盛于外的表现。

汗出：是风阳伤卫阳，卫外失司，加上风主疏泄，使营阴外越的表现。

营弱卫强：汗出，正提示了太阳中风证卫强营弱的病理特征。这个“卫强”，不是指的卫阳真正的强盛，而是指的卫阳因抗邪而出现的一种病理性的亢奋。

欲救邪风：这个“救”字，救又是止的意思。“帮助”。“欲救邪风”，就是欲解邪风、欲禁邪风、欲止邪风，也就是你要想袪风邪的话，“宜桂枝汤”，就是适合用桂枝汤。

第2条、第12条、第95条，它们所说的桂枝汤的适应证就是纯粹的太阳中风证。

第24条。“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”

太阳病：是桂枝汤的适应证，所以才用桂枝汤。

初服桂枝汤：第一次吃了一升，喝热粥，盖被子，保温发汗，这叫初服桂枝汤。吃了药以后没有出汗，反而出现了“反烦不解”。

反烦不解：烦是烦热，“初服桂枝汤，反烦不解者”，吃完桂枝汤，喝完热粥，盖上被子，本来应当遍身漐漐微似有汗，结果反而出现了烦热增加，病人吃了药，更难受了，发烧更厉害了，没有出汗。现了反而烦热、发热更加重的现象，主要是病重药轻，不足以驱除邪气，反而激惹了邪气的势力，这种情况也叫“激惹现象”。

先刺风池、风府：针药并用法，先刺风池风府，针刺的方法可以疏通经脉，可以驱除邪气，可以调动正气。风府穴是督脉的穴，由于足太阳膀胱经和督脉连于风府，刺风府穴既能疏通督脉，也能疏通太阳膀胱经的经气。先给他把邪气泄出去一部分，风池穴是足少阳胆经的穴，虽然不是太阳膀胱经的穴位，但是在脖子后面，刺这个穴位，对局部来说，有利于缓解颈项拘紧不柔和的太阳病的这种症状，有利于缓解颈部的肌肉的痉挛，那么用过针刺以后，调动了一部分正气，疏通了经脉，驱除了邪气，再给他用桂枝汤，“却与桂枝汤则愈”，“却”就是“再”的意思，再给他吃桂枝汤，这个时候就可以达到汗出病退的效果。这就是针药并用法。

小结：

前面讲服桂枝汤喝热稀粥，那是药食并用法；我们现在讲吃桂枝汤配合针刺，这是针药并用法。

治疗感冒，选择刺风府的这种情况不太多了，经常选用大椎。大椎穴是督脉的一个非常关键的一个穴位，大椎穴有很好的退热作用。对于发烧的病人，局部消毒以后，经常用三棱针放血的方式，三棱针点刺，挤出血来。如果出血还不畅快的话，再拔上一个火罐，再拔出一点血来，有很好的退热效果。用风府来针刺的现在不多见。大椎穴也不和足太阳膀胱经通，足太阳膀胱经虽然在风府穴这个地方和督脉相连，可以再选择一个督脉的一个具有很好解热作用的穴位。风池穴治疗感冒也还是经常用，可以加上曲池、合谷，有很好的退热作用。这就是第24条，讲的是一个桂枝汤的适应证。吃药以后，没有达到汗出、症状缓解的目的，反而出现了激惹现象，出现了发热更高，这个时候医生要有定见，配合针药并用法，就可能达到很好的疗效。

第42条，“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”。

太阳病：没有具体说中风还是伤寒，就是或者是中风或者是伤寒，外证就是表证，只要表证没有解除，可是有一点，脉浮，提示了正气还能抗邪于表，但浮而弱，提示了正气已经有轻度的不足，所以这一条适应证，就是表证见轻度里虚者。

如果是完全里虚的话，得了表证脉浮不起来，那就根本不能用桂枝汤。脉能够浮起来，说明里气还能够抗邪于表，但是它是浮弱，说明里气已经有所虚衰。因此它属于表证兼轻度里虚。

第42条，这个时候的表证，不管是有汗的还是无汗的，在解表的时候即使是无汗的表证，也不能够用麻黄汤，而用桂枝汤，因为有了里虚的苗头，脉是弱的，所以这个时候也用桂枝汤。

小结：

表证兼轻度里虚者，这个表证不管是中风还是伤寒，即使无汗也不能用麻黄汤，因为麻黄汤是一个纯辛温的方剂，发汗力强。发汗多就容易伤正气。现在已经有了正虚的苗头，所以就选择养正力大、发汗力弱，驱邪而不伤正，养营血而不留邪的桂枝汤来治疗。

第57条：伤寒，发汗己解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。

伤寒，发汗已解：这是个太阳伤寒表实证，发了汗以后，风寒表实证已经解除了。

半日许复烦：过了半天的样子又出现了烦热。这个“烦”和我们刚才提到过的“反烦不解”的烦是一回事，又出现了烦热，又出现了发热，这显然是余邪未尽，又重新聚集起来所造成的一种证候，汗后，病证没有完全解除。

脉浮数者：“脉浮”主邪气在表，也主正气能够抗邪于表；“脉数”主发热，因为病人有反烦，有复烦，有发热，主正气还能抗邪于表；

可更发汗：可以再发汗。这个时候的发汗，就不能够用麻黄汤了，只适合用桂枝汤，因为有过一次发汗，发过一次汗以后，正气轻度受挫，再汗的时候，就不能用麻黄汤了。所以第57条，符合第4个，表证，汗、下后，正气受挫，表邪未解者。

第44条：“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。”

太阳病兼有里实热。外有表证，里有实热，按照《伤寒论》的表里同病的治疗原则来说，应当先解表后攻里。不可以先攻里，攻里的过程中，是使正气趋向于体内的，攻里的药物是向体内走的，是向下走，用泻下药使正气也趋向于体内，所以在表的邪气必然随着泻下而内陷，在里的实热邪气有可能被驱除出体外，可是在表的邪气随后内陷，就使病情复杂化。

对于《伤寒论》来说，表证兼里实的，它一定要求先解表后攻里，这是一个很重要的原则，所以它说“下之为逆”，“逆”者，错也，误也，如果表证兼里实，你先用泻法，下法，这就是错的。

要解表，不管是有汗的表证，还是无汗的表证，都用桂枝汤。因为麻黄汤是纯辛温的方剂，发汗力强，表证可以解除了，由于它汗出比较多，就容易伤津液助里热，伤津化燥助里热，使里实热更重，所以不可以用麻黄汤。

表证兼里实，先解表用桂枝汤，这是桂枝汤的又一个适应证，就是我们这里所说的第3个，表证兼里实，先解表，宜桂枝汤，第44条。

第56条，“伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，宜桂枝汤。若头痛者，必衄。”

临床表现有六七天不大便，有头痛，有发热。

这种证候，不大便，头痛，发热，既可以是表实证造成的，也可以是里实证造成的。

阳明里实、燥热阻结可以不大便，阳明燥热内盛可以有发热，正邪相争，甚至有日晡所发潮热。

阳明经的经脉也是从头到脚，只不过是行于头面胸腹，当阳明燥热内盛的时候，阳明燥热循径上扰清窍，可以有头痛。头痛的特点是脑门痛，额头痛。所以头痛、发热、不大便，可以是阳明里实，

头痛、发热、不大便也可以是太阳表证。太阳表证风邪在表，太阳经气不利，头痛是后头部疼痛，伴有颈项部拘紧不柔和。太阳表证可以有发热，或者风阳伤卫阳，两阳相争，引发卫阳出现病理性的亢奋而发热，或者寒邪闭表，阳郁而发热，太阳表证可以有不大便，当体表受邪的时候，正气抗邪于表不能顾护于里，里气升降常常会失调。里气升降失调在临床表现上是多种多样的，最轻的一种是食欲不振，饮食减少，感冒了之后没有食欲；有的病人表现了干呕、呕逆。

太阳伤寒和太阳中风证，有干呕，有呕逆，有的病人出现了脾气不能升清而出现了下利，甚至脾气下陷的下利，还有的病人，由于抗邪于表不能顾护于里，里气升降失调，胃气不降浊，几天不大便，有的人感冒了，胃肠不蠕动了，或者胃肠蠕动得非常慢，就出现了不大便。

痛、有热、不大便，既可以是里实证，也可以是表证。

怎么鉴别这两种证候：

张仲景就提出了观察小便，如果是燥热内盛的话，必然伤津耗液，化源不足，而出现小便短赤。小便短赤的是阳明燥热内盛，那么就应该用承气汤来治疗；

如果是小便清者，“其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗”。这种证候是表证，而不是里实证，应当发汗。

“发汗宜桂枝汤”。为什么它这种证候，没有说有汗，也没有说无汗，就一口咬定用桂枝汤呢？因为腑气不能很好的通降，有不大便，这个时候发汗，用温和的，用发汗力弱，用既有发汗力量，又有养阴敛营的桂枝汤为好，而不要用麻黄汤这个纯辛温的药，就可能使大便干燥，所以在这种情况下也用桂枝汤。