子宫肿瘤：子宫内膜癌

子宫内膜癌

·       子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤

·       为女性生殖道三大恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤20%～30%

·       近年来发病率在世界范围内呈上升趋势。平均发病年龄为60岁。

一、分型

·       I 型：雌激素依赖型，较常见，均为子宫内膜样腺癌

肿瘤分化较好，雌孕激素受体阳性率高，预后好

·       Ⅱ型：非激素依赖型，较少见，主要有子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤等

多见于老年妇女，肿瘤恶性度高，分化差，预后不良

·       分子分型：根据分子特征将子宫内膜癌分为四种亚型：POLE突变型、微卫星不稳定型（MSI）、低拷贝型（CN-low）和高拷贝型（CN-high）。该分子分型对子宫内膜癌的预后有较高的预测价值，POLE突变型预后较好，而高拷贝型预后最差

二、病理

·       巨检：不同组织学类型内膜癌的肉眼观无明显区别。

·       大体可分为弥散型和局灶型。

Ø  弥散型：子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯，常伴有出血、坏死；癌灶也可侵入深肌层或宫颈。

Ø  局灶型：多见于宫腔底部或宫角部，癌灶小，呈息肉或菜花状。

·       组织类型

Ø  内膜样癌：分为三级，高分化（G1）、中分化（G2）和低分化（G3），低分化肿瘤的恶性程度高。

Ø  浆液性癌

Ø  黏液性癌

Ø  透明细胞癌

Ø  癌肉瘤

三、转移途径

·       直接蔓延

·       淋巴转移：为子宫内膜癌的主要转移途径

·       血行转移

四、分期

子宫内膜癌手术病理分期（FIGO，2009年）

Ⅰ期	肿瘤局限于子宫体
ⅠA	肿瘤浸润深度<1/2肌层
ⅠB	肿瘤浸润深度≥1/2肌层
Ⅱ期	肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延
Ⅲ期	肿瘤局部和（或）区域扩散
ⅢA	肿瘤累及子宫浆膜和（或）附件
ⅢB	肿瘤累及阴道和（或）宫旁组织
ⅢC	盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移
ⅢC1	盆腔淋巴结转移
ⅢC2	腹主动脉旁淋巴结转移伴（或不伴）盆腔淋巴结转移
Ⅳ期	肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜，和（或）远处转移
ⅣA	肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜
ⅣB	远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移

五、临床表现

症状

·       阴道流血

·       阴道排液

·       下腹疼痛及其他

体征

·       早期患者妇科检查可无异常发现

·       晚期可有子宫增大，合并宫腔积脓时可有明显压痛

·       癌灶浸润周围组织时，子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状物。

六、诊断

临床表现

·       症状：绝经后阴道流血、绝经过渡期月经紊乱

·       病史：①有子宫内膜癌发病高危因素如肥胖、不育、绝经延迟者

②有长期应用雌激素、他莫昔芬或雌激素增高疾病史者

③有乳腺癌、子宫内膜癌家族史者

影像学检查

·       经阴道超声检查：可了解子宫内膜厚度、肌层有无浸润及深度。典型子宫内膜癌超声图像有宫腔实质不均回声区，或宫腔线消失、肌层内有不均回声区

·       磁共振成像：对肌层浸润深度和宫颈间质浸润有较准确的判断

·       CT：可协助判断有无子宫外转移及淋巴结情况

·      诊断性刮宫：是常用而有价值的诊断方法

Ø  分段诊刮：能分别了解宫腔和宫颈的情况

·      宫腔镜检查：可直接观察宫腔及宫颈管内有无癌灶存在，癌灶大小及部位，直视下活检，对局灶型子宫内膜癌诊断和评估宫颈是否受侵更为准确

·       血清CA125测定：有子宫外转移者，血清CA125值可升高。也可作为疗效观察的指标

七、鉴别诊断

·       萎缩性阴道炎：妇科检查可初步诊断

·       子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉：超声检查有助于鉴别

·       内生型子宫颈癌：分段诊刮及影像学检查可以鉴别

八、治疗

根据肿瘤累及范围及组织学类型，结合患者年龄及全身情况制定适宜治疗方案

·       早期患者以手术为主，术后根据高危因素选择辅助治疗。

·       晚期患者采用手术、放射、药物等综合治疗。

·       对于影像学评估病灶局限于子宫内膜的高分化的年轻子宫内膜样癌患者，可考虑采用孕激素治疗为主的保留生育功能治疗。

手术治疗：为首选治疗方法

手术目的：确定病变范围及预后相关因素，切除病变子宫及其他可能存在转移病灶

手术方式：

·       Ⅰ期：行筋膜外全子宫切除及双侧附件切除术。对于伴有高危因素的患者应同时行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，也可以考虑前哨淋巴结绘图活检

·       Ⅱ期：行改良广泛性子宫切除、双侧附件切除及盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除

·       Ⅲ期和Ⅳ期：实施肿瘤细胞减灭术

放疗：是治疗子宫内膜癌有效方法之一，分为体外照射和近距离照射两种

体外照射放疗：以三维适形放疗及调强放疗为主

近距离照射放疗：多采用铱-192、钴-60或铯-137腔内照射

·       根治性放疗：有手术禁忌证或无法手术晚期患者，采用体外照射和近距离照射

·       术后辅助放疗：Ⅱ期、ⅢC和伴有高危因素Ⅰ期（深肌层浸润、G3）患者，术后应补充放疗

化学治疗

·       适用于晚期或复发子宫内膜癌，也可用于术后有高危因素患者的辅助治疗

·       常用化疗药物有顺铂、多柔比星、紫杉醇等

·       子宫浆液性癌术后应给予化疗，方案同卵巢上皮性癌。

孕激素治疗

·       适应证：保留生育功能的早期患者、晚期或复发患者

·       治疗方法：高效、大剂量、长期应用

·       常用药物及用法：醋酸甲羟孕酮250～500mg/d口服

甲地孕酮160～320mg/d口服

己酸孕酮500mg肌内注射，每周2次

·       副作用：长期使用可有水钠潴留或药物性肝炎等，停药后可恢复

·       疗效评估：孕激素受体阳性者有效，至少12周以上方可评定疗效

九、随访及预后

随访：治疗后应定期随访

·       随访内容：病史、盆腔检查、阴道细胞学检查、胸部X线摄片、腹盆腔超声、血清CA125检测等，必要时可作CT及磁共振检查

·       随访时间：术后2～3年内每3个月随访1次，3年后每6个月1次，5年后每年1次

预后因素：①肿瘤的恶性程度及病变范围，包括手术病理分期、组织学类型、肿瘤分级、肌层浸润深度、淋巴转移及子宫外转移等；②患者全身状况；③治疗方案的选择等

十、预防

预防措施

·       重视绝经后妇女阴道流血和绝经过渡期妇女月经紊乱的诊治

·       正确掌握雌激素应用指征及方法

·       对高危人群如肥胖、不育、绝经延迟、长期应用雌激素及他莫昔芬等，应密切随访或监测

·       加强对林奇综合征妇女的监测

---------------------------------------------------------

以下是可爱的原创凑字数内容

1、为何要加原创：加原创只为可以添加话题标签。

2、为何要添加标签：添加话题标签后可以按照内容分类，方便大家阅读。

3、声明：该内容以九版内科学内容为基础编制，为方便大家学习考试使用。如有侵权，请联系小编删除为谢！！！

本文章并非作为疾病诊治依据，如有不适，请到医院就医。

内科学

内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。