肌骨学组：马尾神经冗余征：马尾神经扭曲
天等
影像
病例
马尾神经的脊神经根在椎管内几乎垂直下行， 围绕终丝聚集成束，形成马尾[1]，生理状态下马尾神 经漂浮于脑脊液中，受重力作用，走形分布靠近背侧 [2-3]
马尾神经冗余征
马尾神经冗余征（redundant nerve roots，RNRs）是指 马尾神经在椎管内表现为松弛、迂曲以及匍行等现象[1]。最 早由 Verbiest 在 1954 年对腰椎管狭窄症患者进行X 线脊 髓造影时发现并描述[2]；1968 年 Cressmen 和 Pawl[3]将其命 名为 RNRs，并一直沿用至今。国内亦有文献称之为马尾神经松弛征。
常见原因
腰椎管狭窄症是引起该征象的最常见原因，其 次为腰椎间盘突出症、脊柱创伤、脊柱肿瘤等。有研究认为 RNRs与腰椎管狭窄症患者症状严重程度密切相关。
形成机制与病理变化
1、机械压力学说
机械压力学说认为，导致这种异常的根本原因是 机械压迫引起的[12]。中老年退变性腰椎管狭窄症患者，黄 韧带增厚、骨赘形成，围绕硬脊膜及侧隐窝内的纤维组织 可压迫马尾神经，同时来自向后突出的椎间盘压迫，加重 硬膜囊狭窄，均加重硬膜囊受压，进一步压迫马尾神经。马 尾神经受压形成扭曲，狭窄节段阻断了所有通过脑脊液提 供营养和清除代谢产物的途径，并伴有炎症细胞释放的化 学介质，从而引发各种症状[12]。
2、微循环障碍学说
微循环障碍学说认为RNRs 可能与马尾神经微血管 功能异常有关[14]。腰椎管狭窄症时马尾神经微循环障碍的意义，已有相关研究[15]。解剖学研究表明，跛行症状可能与 马尾神经近端 1/3（近端和远端神经根之间的吻合区域）的 相对低动脉灌注区域相关[16]。然而，神经微血管造影的动 力学研究显示， 马尾神经内存在许多内在血管的吻合，这 与吻合区域低动脉灌注理论相矛盾[15]。另外，应考虑到腰 椎管狭窄时，马尾神经缺血尚存在静脉因素，由于此处静 脉壁薄，流量压力低，相比各自的神经动脉更容易受压力 的影响而中断，马尾神经局部缺血，促使马尾神经迂曲变 形[14]。
3、神经损害病理及电生理变化
Suzuki 等[10]对腰椎管狭窄症患者尸体解剖及组织学 研究发现，RNRs 的组织学变化，表现为神经纤维的紊乱和 减少，伴有脱髓鞘、神经内膜纤维化和雪旺细胞增殖；未发 现脊髓前角和前外侧柱有明显病理变化，该区域神经细胞 丢失程度较低，脊髓纤维化程度较低，但这也同时存在于 非冗余的神经根中，因此认为是与衰老有关的变化。RNRs 的电生理研究显示了神经细胞动作电位的时间离散和敏 感神经传导速度的延迟，但冗余组与非冗余组敏感神经传 导速度的差异没有统计学意义[10]。Tsuji 等[9]在手术中测量 了冗余和非冗余神经的传导速度，表明冗余神经的传导速 度约为正常值的一半，并且相比非冗余神经，冗余神经呈 现暂时分散的多相动作电位。
MRI 表现
RNRs 的 MRI 影像学特点是 T2 加权像上表现为椎 管内松弛、迂曲以及缠绕的高信号影，而在 T1 加权像和脂 肪抑制像中则难以观察到[6]。
任涛等[19]通过前期研 究观察 43 例 RNRs 形态学表现， 将马尾神经冗余征分为 “藤索”型、“葡萄串珠”型、“蛇纹石”型三种类型， “藤索”型迂曲较轻，神经下行尚顺畅，未发生卷曲及环绕；“葡萄串珠”型迂曲加重，开始出现匍行、蜿蜒，神经下行出 现扭曲；“蛇纹石”型则迂曲严重，马尾神经表现为团块状 环绕、层叠，卷曲加重。
RNRs 需与脊髓血管畸形及神经病变等鉴别。
RNRs 在脊髓造影中表现为丝网状充盈缺损，这与脊髓动静脉畸 形或其他原因引起的静脉扩张扭转在影像学上的表现相 似[7、21]。动静脉畸形常发生于较大的供血血管，胸段脊髓多 见，影像学表现为锯齿状充盈缺损，通常与椎管狭窄与体 位改变无关[21、22]。静脉充盈常为静脉引流受阻，造成阻塞下 方的充盈缺损。硬脊膜动静脉瘘（SDAVF）是最常见脊髓血 管畸形，好发于男性，慢性静脉高压引起的脊髓水肿是其 特征性改变，其可造成蛇形和扩张的椎间静脉或髓周静脉 丛在 T2 加权图像上产生血管流空现象[23]。此外，RNRs 的位置相对固定也有助于鉴别诊断[21]。
丛状神经纤维瘤、 蛛网膜炎、 遗传性神经病 （如 Charcot-Marie-Tooth 1 型） 和 Dejerine-Sottas 综合征也可 出现类似 RNRs 的影像学表现[7]。丛状神经纤维瘤或神经 鞘瘤会导致神经根增粗和冗余，在影像学上需与 RNRs 鉴 别[8、14]。
临床意义
在腰椎管狭窄研究中， 女性患者 RNRs 的发生率为 62.7%～65.2%， 但 RNRs 组与无 RNRs 组性别构成比无统 计学差异[5、8]。研究表明 RNRs 的存在与患者年龄和临床症 状有关，年龄越大、症状越严重，RNRs 发生率就越高[8、11]。有观点认为，在腰椎管狭窄症患者中，马尾神经受压是其 症状和体征的主要原因，术前症状与马尾神经受压程度有 关[27]。Hakan 等[7]指出 RNRs 不是引起腰痛、神经根病和神 经源性跛行的原因，而是腰椎管狭窄的结果，椎管狭窄是 引起上述症状的根本原因。
完