有多少医生受过严重过敏反应抢救的培训

现在，很多中药注射剂的说明书上都被迫加上一段警示语，由于该药可能发生过敏性休克，应在有抢救条件的医疗机构使用，使用者应接受过过敏性休克抢救培训。

我以前曾经写过一篇文章《真正有抢救条件的医院是什么样子》，指出，真正“具有抢救条件”的医院，不仅有完备的强大的院内急救体系，还包括有效早期识别警示信号并有效早期干预的能力。重点介绍了我院院内急救体系的院内广播传呼、急救设备同质配备、全覆盖的急救演练等做法，达到在院内任何地点任何人倒下，都可以得到即刻的心肺复苏和5分钟内的高级生命支持技术。以及“休克复苏小组（START）”的早期识别和干预的机制。

说实话，绝大多数医院并不具备这样的“抢救条件”。所以，在大多数医院接受频发过敏性休克的中药注射剂是极其危险的行为，相当于赌命。

大多数的医院并不具备对严重过敏反应（过敏性休克是其主要表现）的演练纯熟的最佳的系统反应的机制和能力，一般只是依赖于医生和护士个体的抢救经验和技术，这是建立在个体培训基础上的。没有接受过抢救培训的医生，碰到这样的病人，是不可能正确抢救的。

医生，所有的医生，包括内、外、妇、儿、五官、肿瘤、传染病、门急诊、ICU、手术室...都可能面对突然发生的严重过敏反应，因此，都需要接受这个培训。但事实非常严峻，接受过规范培训且合格的医生可说非常的不多。一旦遭遇严重过敏反应，不是手忙脚乱，就是到处打电话请会诊，对正确的流程和最新的证据茫无所知。

我对这个问题本来也没有什么兴趣，毕竟医疗质量的问题太多了，个人精力有限，不可能医事药事护理事事事关心。

两个月前吧，护理部的一个小伙伴曾经拿最新《严重过敏反应急救指南》来请教过我两个问题。一来我自己没有学过这个指南，二来“安危大臣在”，不必瞎操心。随便应付了事。现在，这个同事再一次来问我这件事，我才觉得这真是一个问题。

她的疑惑之一是关于液体复苏，根据《急救指南》和国内著名专家讲课课件，要在10-20分钟内输入生理盐水20ml/kg。按50kg估算，这得每分钟1000-2000滴的速度才行，怎么做得到？临床上应该具体怎么做？

我遽然而惊，真没想过这事儿。一般的输液，也就每分钟几十滴，1000滴是什么概念？

医事不决，问UTD。

就在昨天，医疗部讨论一个纠纷病例，涉及到一个基因组疾病，大家都闻所未闻，现场问了一下UTD，就得到了清晰的答案，这个病叫16p11.2缺失综合征，你听说过吗？

UTD强调静脉输液对严重过敏反应的重要性。严重过敏发生时，血管通透性显著增加，多达35%的血管内液体会在数分钟内转移到血管外组织间隙中，造成低血压，休克。所以，我们一方面期待低血压对肾上腺素能产生及时、完全的反应；同时，要进行大容量的液体复苏。和肌注肾上腺素一样，即刻建立静脉通路，准备大量输液，也是头等大事。

《严重过敏反应急救指南》的正文还没有发表，我们看到的是2019年发表的《指南》26条推荐意见。其中，关于肾上腺素有12条，而关于液体复苏只有1条，且说得无比简略，只说液体用量是20ml/kg。什么液体没说，多长时间内也没说，不讲时限的剂量就是耍流氓嘛。这个推荐意见2019年就出来了，而指南正文迄今未见，效率也是太低了。

查2021年3月发布的《中国儿童严重过敏反应诊断与治疗建议》，可以看到其推荐的儿童剂量是：晶体液20ml/kg，10-20分内输入。但是，成年人应该几分钟内输完呢？找不到答案。在卫健委组织的β内酰胺类皮试的贯宣系列课程中，国内著名大佬的讲课，对此也只是说，快速补液。快到什么程度，不知道。

UTD明确指出：

1、对于成人，应在治疗最开始的数分钟内以最快流速输注1000-2000ml生理盐水，最高达7000ml。

2、对于儿童，应快速输注20ml/kg的生理盐水，每次输注持续5-10分钟，需要时重复给予。

这就很清晰了。国内指南的剂量和速率是儿童的，用于成人可能远远不足。

10分钟内至少1000毫升，这是近于喝啤酒的速度，怎么才能办到？

如果病人在手术室当然没有问题，因为每个手术病人术前都常规埋入大型号的开放式静脉留置针，做好随时大输液抢救的准备。

在ICU也没有问题，它的医生熟练掌握了中心静脉导管的技术，多大的输液也能保证。但绝大多数科室的医生不会做这个操作。

UTD的建议是，在最初的几分钟之内就要插入两根大口径的静脉导管（成人14-16G）为快速补液做准备。这一措施应和大腿外侧肌肉内注射肾上腺素（非皮下注射）、快速气道呼吸循环评估、辅助给氧等几乎同时进行。

如果静脉通道建立困难（休克时血管塌陷）的话，可以准备骨内静脉通道。

搞清楚了这一切，就知道我们应该怎么做了。我们的护理专家们想了很多应对措施：在普通病区门急诊领用备用大口径的输液针管（一般平时不会备用这些）、同时开放三条静脉通道、在急救车内多备生理盐水（250ml的从2袋增加到至少4袋）、进行全员演练。

但是，这当然不仅是护士的事，严重过敏反应的抢救是医生主导的。医生也必须进行严格的培训，至少不要犯皮下注射肾上腺素、1毫克一次等经验性错误；至少要知道，数分钟内快速补液1-2升生理盐水的重要性。

调查显示，我国严重过敏抢救医生首选肾上腺素的比例不到15%。正确液体复苏的比例没有数据，可能要低得多吧。

液体复苏只是严重过敏反应抢救的一小部分，其精微曲折处也令人迷惑，非深思和培训不能至也。在医生普遍尚不知道这一指南时，护士已经很关注，并着手准备系统改善和演练了。这就是我以前经常号召医生要向护士学习的理由之所在，我自己也经常向护士学习。

所以说，通过严格培训而真正掌握这一切的医生有多少呢？我没有调查过其他医院，不敢随便表态，但确实很不乐观。

显然，不能把宝压在具有抢救条件的医院和受过抢救培训的医生身上。

最靠谱的做法是：拒绝中药注射剂（疗效无证据却有巨大严重过敏风险），拒绝滥用抗菌药物，拒绝过度输液，这才是普通人预防严重过敏反应的唯一正确做法，也是有效的保命之道。

三拒绝，你记住了吗？