桂林吴氏医家导言：今天，分享刘渡舟教授治疗头痛的经验。
盖太阳主一身之表，足太阳膀胱经循项背，上行巅顶，若风寒外袭，邪客太阳经脉，循经上犯，故头痛作矣。症见：头痛连及项背，恶风畏寒，常喜以巾裹头。舌苔薄白,脉浮或浮紧。治宜祛风散寒。若寒邪侵犯厥阴经脉，引起巅顶疼痛，甚则四肢厥冷，舌淡苔白,脉弦,治当温散厥阴之寒邪，刘老用吴茱萸汤加减以祛风散寒。又若寒邪客于少阴经脉，症见：头痛连及齿骨,背冷恶寒，舌白润，脉沉细者，则治宜温散少阴寒邪，风热之邪外袭，上扰清窍，热为阳邪，其性属火，故头痛而作，症见：头痛而胀，甚则如裂，发热或恶风，面红而赤，口渴喜饮，大便不畅或便秘，溲赤。若外客风邪，内有伏饮，风邪夹热上扰清空，兼痰湿阻滞气机而致雷头风。症见：病迅若雷霆之速，头面肿痛，耳内鸣响如雷声，头面起疙瘩肿块，或恶寒壮热，湿为阴霾之邪，其性重浊，外感风湿，上蒙清窍，故头痛如裹。症见：头痛沉重，肢体困倦，胸闷纳呆，小便不利，大便溏薄，舌苔白腻，脉濡等。治宜祛风胜湿，刘老常用羌活胜湿汤治之。若风邪上克清阳。症见：头痛，眩晕，目赤，舌红苔薄白,脉浮数者。脾失健运，聚湿生痰，又外感风邪，夹痰浊上泛清窍，故头痛昏蒙沉重，恶心呕吐，舌白脉滑。治宜祛风化痰。正常的情志活动依赖于气机调畅，而肝能调畅气机，肝的疏泄功能正常，肝气条达舒畅，则人体的气机调畅，气血和调，人就能较好地协调自身的精神活动，表现为精神愉快，心情舒畅，思维敏捷，气和志达等。若心肝气郁，疏泄太过，郁而化火，上扰清空，则见头痛、眩晕、发胀，伴有胸满、食欲不振、太息，面色青暗，神情抑郁不伸，舌苔薄白，脉弦或沉等。治宜疏肝解郁理气，肝体阴而用阳，若肝体不足，肝用有余，肝阳升动莫制，气血上逆，直冒巅顶，神明被扰，则头痛眩晕，或抽掣而痛，两侧为重，伴见心烦易怒，面红目赤，口苦胁痛，失眠多梦，舌红苔薄黄,脉弦有力等。治宜平肝潜阳，刘老常用天麻钩藤饮治之。症见：头目眩晕，或者头目胀痛，满面潮红，耳鸣，目涩，口渴，心烦少寐，下肢无力，脉弦滑或洪大，舌红少苔等。肝体阴用阳，藏阴贮血，而内寄相火。这种相火，在正常生理状态下，是人生不可缺少的“少火”，“少火生气”，能推动机体脏腑功能活动。在病理状态下，相火处于既伤且抑的地位，或由伤转复，以不可阻挡的势力暴发出来，此即所谓“郁极乃发”，或者由“三因”致病而引起机体内阴阳、脏腑、气血失调，并进而使相火冲激，给机体以破坏。火性炎上，上炎则气火俱升，直犯至高之巅，则头痛，目赤或痛，颊赤，心烦，急躁易怒，口苦，或耳中作痛，脉弦而数,舌边尖红绛等。治宜轻清凉泄。若少阳胆经之火上炎作痛，其特点多为“偏头痛”，尤以夜晚发作为甚，口苦心烦，舌质红绛，苔则薄黄，脉来弦数。刘老治用龙胆泻肝汤加味。刘老尤其指出，对于顽固性疼痛，白芍必用至30g以上方有佳效。如果头痛发于前额，口渴思饮，脉来洪大，舌苔黄干，则为阳明胃经火痛，治用白虎加葛根汤：葛根、生石膏、知母、炙甘草、粳米，以清阳明胃经气分之热则愈。对于高血压病头痛证属肝火旺盛者，刘老喜用自拟的三草降压汤以治之。方中夏枯草清肝散结；龙胆草清泻肝经之火；益母草为厥阴血分之圣药，性善行走，能行血通经；重用芍药和营敛阴，缓急解痉；以甘草调和诸药。肝风系指内风而言，其发生原因：一由阳气有余所变，如叶天士所云：“内风乃身中阳气变动。”二则由肝火发展而来，即王旭高所言：“内风多从火出”。因肝为风木之脏，主动主升，若肝风上冒巅顶，走于头面，临床以头痛眩晕、脑鸣不寐、呕吐恶心、舌颤或歪斜、脉弦为特点，治以滋阴潜阳，平肝熄风。刘老常用：生地、玄参、石斛、石决明、珍珠母、牛膝、白芍、丹皮、夏枯草、白蒺藜等。若肝脏体阴不足，或水不涵木，以虚为主，风由虚致，因肾水虚不能潜肝阳，发为内风，见头痛抽搐，舌红，脉弦数者。若饮食不节，或劳逸失度，或七情所伤,致脾失健运，聚湿生痰，痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降，清窍失养，浊阴上蒙，故头痛作矣。症见：头痛昏蒙，胸脘痞闷，纳呆呕恶，倦怠乏力，舌苔白腻，脉滑或弦滑等。治宜燥湿化痰,降逆止痛,刘老常用半夏天麻白术汤治之。若痰浊日久化热，症见：口苦，呕涎，虚烦，惊悸不眠，头目眩晕，舌红苔黄腻，脉滑数者，治宜清化痰热，刘老用温胆汤加味治之。而对于痰热兼阳亢，症见：头目眩晕，或头痛而胀，面红目赤，性急易怒，耳鸣如潮，下肢无力，舌绛苔黄，脉滑大充盈有力者，刘老于温胆汤内，加入龙胆草、夏枯草、益母草、石决明、珍珠母、丹皮、白芍、牛膝、桑寄生等平肝潜阳、柔肝凉血药,每收佳效。刘老认为水气上冲的证候，可表现为“奔豚”证，即患者自觉有气从少腹上冲至咽喉，并可有腹胀，胸闷心慌，咽喉憋闷感，短气，濒死感等，气下行则诸症皆除。亦可表现为心下逆满，气上冲胸，头目眩晕筹。“逆“即水寒之气上逆，“满”即心下(胃脘)痞满，水气上冲，邪干心肺，则出现胸闷，咳嗽，喘息，心悸；上冲至咽喉，则咽喉不利，憋闷异常；上干清窍，则头痛，眩晕，耳鸣耳聋，鼻不闻香臭等。治宜温阳利水平冲，刘老以“苓桂剂”代表方苓桂术甘汤治之。而对于“心下有支饮，其人苦眩冒”之证，刘老常用泽泻汤治之。所谓“苦眩冒”，是指患者苦于头目眩晕，终日昏昏然若处云雾之中，或头昏沉如戴铁盔等。此外，舌诊也有明显特点，其舌体往往是特别肥大而异乎寻常，占满口腔使人望之骇然，舌质淡而苔水滑。刘老认为泽泻汤除了治疗“苦眩冒”证之外，还可治疗饮邪上冒所致的头痛、头沉、耳鸣、鼻塞等证,每收佳效。若水气上冲致头痛眩晕，目胀，小便不利，舌淡苔水滑，脉弦者，刘老用五苓散化气利水治之；若系阳虚水泛，浊阴上窜，清窍被蒙，阴阳相争所致头痛，症见：头眩，心悸，四肢沉重酸痛，肩背酸凝，小便不利，或筋惕肉瞤，脉沉而无力，舌淡苔水滑者，宜用真武汤为主方。头部外伤，瘀血内阻，或头痛日久，痛久入络，致瘀血内阻脑脉，故头痛剧烈，经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺，舌有瘀斑，脉细涩者。治宜活血化瘀,行气止痛。本方是由补阳还五汤去黄芪，加丹参、牛膝、老葱而成。如头痛已减轻而出现半身手足行动不利，甚至瘫痪不用，或偏左侧，或偏右侧，此是瘀血引起的经络阻滞，称为半身不遂，治宜补气行瘀，方用补阳还五汤加味治之。脾为后天之本，脾虚则生化之源不足，气血亏虚，中气不足，清阳不升，清窍失养，故头痛隐隐，时发时止。伴见：倦怠乏力，气短懒言，口淡乏味，舌淡红苔薄白，脉大无力等，治宜补中益气升清之法。刘老指出：本方证的辨证要点是“起疼卧安”,即起床活动时疼痛发作或加重；卧睡时，疼痛较轻或消失。若因脾虚生化之源不足，导致气血亏虚，或因失血致血虚，血虚则不能上荣于头面，故头痛而晕，缠绵不休。伴见面色少华，心悸怔忡，失眠多梦，舌质淡，苔薄白，脉细弱等。治宜滋阴养血。若血虚不能养肝，肝风内发，头痛、抽搐，或一时晕厥，不省人事，移时始苏，脉细弦，舌淡唇白者，刘老则用《本事方》白薇汤补血柔肝以治之。肾主藏精生髓，脑为髓之海，肾虚则精髓不足，髓海空虚，故头痛而空。伴见：眩晕耳鸣，健忘，腰膝酸软，遗精带下，神疲乏力，舌淡苔薄，脉沉细无力。治宜补肾填精。夏日酷热，夜开电扇，当风取冷，而患发热(39.5℃)与头痛、气喘等证。急送医院治疗，西医听诊肺有罗音，诊断为感冒续发肺炎。经用抗炎退热等法，五日后发热与喘已退，而体温恢复正常。惟头痛甚剧，病人呼天喊地，不能忍耐，须注射“杜冷丁”方能控制，但止痛时间很短。刘老辨为：风寒之邪，伤于太阳之表，太阳经脉不利其头则痛，所谓不通则痛也。本案头痛伴有发热、气喘，为风邪袭肺，遏阻清阳所致。《素问·太阴阳明论》所谓“伤于风者，上先受之”，即为此意。若风邪稽留经脉，阻滞不通，则往往头痛剧烈，难以忍受，甚则其痛或偏或正，休作无时，迁延不愈而成“头风”。川芎茶调散为治疗头痛之名方，方中川芎走而不守，能上达巅顶，下至血海，行血中之气，长于止痛，为治头痛之要药。正如《病因赋》所云：“头痛必须用川芎。”羌活善于治太阳经头痛，细辛善于治少阴经头痛，白芷善于治阳明经头痛，三药相伍，乃治头痛之良剂也。荆芥、防风疏散上部风邪;薄荷、清茶清利头目，疏风散热。服之则使风邪去而清阳升，经脉通而头痛止。然本方毕竟疏风药居多，升散力强，故凡肝风内动，肝阳上亢及气血亏虚之头痛，则非本方所宜。患前额痛，兼见口噤拘急难开，吃饭不能张口，如果强张，则两侧颊车处肌肉酸痛难耐，迭用中西药治疗弗效。问其口渴否，病人答曰：渴而思饮,且口中有臭味，查体：舌苔干黄,切其脉则浮大而出。服药3剂,前额痛止,服至6剂,口之开合如常,9剂则诸症荡然而去。阳明经行于前额，环口绕承浆颊车，火邪上炎，每致前额疼痛，口噤难张。口渴、苔黄、脉浮大皆为阳明胃热之征。然口渴而大便不燥，故用白虎汤加减化裁直清胃经火热。口渴而噤是胃热伤阴，故加玉竹、麦冬之滋润；丹皮、白芍入血以养阴清络。口噤拘急难开，乃因热生风之兆，故加钩藤平肝以清热熄风。妙在葛根一味，直入阳明经发散火邪，疏通经脉又能使津液濡润上行，达到治疗目的。
