指南共识|妇科围手术期患者血液管理的专家共识（上）

WHO 对患者血液管理（patient blood management, PBM）的定义为：以患者为中心，以循证医学为证据，系统的优化和管理患者，制备高质量的输注血制品，进而实现有效的患者管理。PBM基于以下三大支柱：优化术前红细胞量；减少诊断、治疗或围手术期失血量；增加个体对贫血的耐受性和急性输血指征。PBM理念推动了全球的患者血液管理规范。

术前患者血液管理

所有妇科手术患者应在术前接受血液状态的评估并制定管理计划

1.采集病史

了解患者的血液状况相关的病史，包括患者输血史及输血相关并发症、血液疾病及血液疾病家族史、有无服用影响凝血的药物、是否有活动性出血或贫血。

2.实验室检查

①术前应评估血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病指标血型等，如有出血倾向的患者行血小板功能评估；②由慢性疾病或炎症或其他原因导致的贫血，要测定C反应蛋白（CRP）、贫血相关指标如平均红细胞体积/平均血红蛋白浓度（MCV/MCH）、维生素B12/叶酸水平、网织红细胞计数以及缺铁的评估（血清铁、血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度等）。

3.多学科协作

实施PBM，需要麻醉科、输血科、血液科等多学科团队共同制定患者血液管理计划，尽早评估手术难度及失血状况，充分术前准备；对复杂恶性肿瘤手术患者更应该做好计划和预案。

贫血的管理

贫血是围手术期患者中最常见的问题。妇科患者术前贫血患病率为24%~45%，其中，缺铁性贫血在妇科恶性肿瘤围手术期发生率更高。妇科肿瘤贫血患病率高达81.4%。术前贫血会给患者带来诸多风险，包括死亡率更高、并发症更多、住院时间更长、术后恢复差，对于恶性肿瘤，预后差。

1.贫血与缺铁性贫血的诊断

妇科常见贫血病因：主要为失血性贫血和骨髓造血不足性贫血。失血性贫血主要由异常子宫出血（abnormaluterine bleeding, AUB）所致，包括了与妇产科相关的多种疾病。骨髓造血不足性贫血主要病因为妇科恶性肿瘤、放化疗等所致。

贫血诊断及分级：采用 WHO（2011）的贫血诊断标准，更早识别潜在的贫血状态，积极纠正贫血，择期手术应在贫血纠正后手术。我国也制定了贫血诊断标准（表1）。

关于贫血患者是否需要推迟手术，目前国际共识并未对此做出严格规定。但由于围术期贫血增加了患者术后感染等风险，建议对于择期手术的良性疾病患者，应于术前 4 周评估贫血情况并纠正贫血。对于恶性肿瘤患者，应结合患者病情及贫血程度，与患者充分沟通后决定后续治疗方案。

贫血的分型：根据红细胞形态，可分为大细胞性贫血、正细胞性贫血、小细胞低色素性贫血。按贫血进展速度分急、慢性贫血。按血红蛋白浓度分轻、中、重、极重度贫血。按骨髓红系增生情况分为增生性贫血（如溶贫、缺铁性贫血、巨幼细胞贫血）和增生低下性贫血。妇科贫血常由慢性异常子宫出血导致，故最常见的疾病类型为小细胞低色素性的缺铁性贫血（iron deficiency anemia, IDA） ，本部分内容侧重于 IDA 及缺铁的评估与诊治。

缺铁性贫血：铁是人体的必需元素，人体一般含铁元素 3~5g，其中2/3用于合成血红蛋白， 30%以铁蛋白及含铁血黄素的形式储存。外源性铁主要通过食物获得，在胃酸作用下由Fe3 转化为Fe2 ，于十二指肠及空肠上段吸收入血，其中一部分与肠粘膜细胞的去铁蛋白结合，以铁蛋白的形式储存，另一部分则依靠血浆中的转铁蛋白在血液中运送。铁缺乏分为三个阶段：①储存铁减少期（iron depletion, ID）：表现为储存铁减少，即铁蛋白降低，血红蛋白正常；②缺铁性红细胞生成期（iron deficient erythropoiesis, IDE）：表现为血清铁降低、总铁结合力升高、转铁蛋白饱和度降低，血红蛋白正常；③缺铁性贫血期（IDA）：表现为小细胞低色素性贫血（血红蛋白 <110 g/L）。术前贫血的评估可参照以下流程进行（图 1）。

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