大隐静脉高位结扎联合注射聚桂醇泡沫硬化剂治疗大隐静脉曲张的临床效果
（广西医科大学第一附属医院整形美容外科，广西南宁 530021）
目的：探讨小切口大隐静脉高位结扎联合注射聚桂醇泡沫硬化剂治疗大隐静脉曲张的临床疗效。
方法：选取大隐静脉曲张患者100例(145肢)，均在局麻下行大隐静脉主干高位结扎术，术后即行聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗。观察患者的治疗效果、并发症发生情况及复发情况。
结果：所有患者治疗过程顺利，术后1个月随访，所有患者患肢酸胀感均有所缓解，2例(3条肢体)存在残余曲张静脉，术后3个月随访，所有患者曲张静脉均闭合良好，变硬的条索状血管明显消失，未见术口感染、皮肤坏死、静脉炎及深静脉血栓等并发症。术后6～24个月随访曲张静脉均无复发，治愈率100%。
结论：大隐静脉结扎联合聚桂醇泡沫硬化剂是治疗大隐静脉曲张安全有效的方法，患者预后较好。
DOI:10.11675/j.issn.0253-4304.2017.10.31
大隐静脉曲张是临床常见病和多发病。传统大隐静脉高位结扎及逐段剥脱术因创伤较大、疤痕多而影响下肢美观，不易被患者所接受[1]。目前临床上多采用微创手术治疗大隐静脉曲张，包括硬化剂注射压迫治疗术、静脉腔内激光闭合术、腔内射频消融术、导管电凝术等，但多数需借助B超、激光等大型仪器或设备，手术费用高，且需在手术室进行。我科在门诊采用小切口下行大隐静脉高位结扎联合醇泡沫硬化剂治疗大隐静脉曲张，效果满意，现报告如下。
1.1 临床资料
选择2014年8月至2017年3月于我科诊治的大隐静脉曲张患者100例(145肢)，男性62例，女性38例，年龄28～80(52.01±2.60)岁，病程(13.50±3.80)年。纳入标准:(1)下肢浅静脉曲张明显，B超提示深静脉通畅，无深静脉血栓，排除髂静脉受压综合征、静脉畸形骨肥大综合征等原因所致静脉曲张;(2)大腿下段大隐静脉主干明显扩张，B超提示其内径超4mm;(3)能正常行走，无酒精过敏史，拟结扎部位无明显感染，无严重器质性疾病。排除标准:(1)大隐静脉曲张周围伴急性期静脉炎症或未愈合的溃疡;(2)明确有瓣膜功能不全或深静脉血栓形成;(3)合并严重心、肺、肾等脏器疾病;(4)过敏体质或对酒精过敏。所有研究对象均对本研究知情同意并签署知情同意书。
1.2 聚桂醇泡沫硬化剂的制备
采用Tessari法进行制备[2]:使用2个10ml注射器分别抽取1～3ml 1%聚桂醇(中国陕西天宇制药有限公司，国药准字H20080445)以及3～9ml空气(1%聚桂醇与空气比例为1∶3)，再用贝朗三通接头连接2个注射器，快速对冲20次，即可制成均质细小的泡沫硬化剂，每次可制备4～11ml泡沫硬化剂，现配现用。
1.3 小切口大隐静脉主干高位结扎术
患者取平卧位，标记出大腿下段大隐静脉主干行径，局部麻醉下在患侧膝关节内侧下方3～5cm处做一长约0.5cm纵行切口，用血管钳头部挑起长约1cm的大隐静脉，用4#丝线在上下端双重结扎大隐静脉，用0#丝线全层缝合切口。对于双下肢大隐静脉曲张者，在结扎一侧大隐静脉后结扎另一侧。
1.4 聚桂醇泡沫硬化剂硬化治疗
行大隐静脉主干结扎术后，嘱患者站立，用75%酒精消毒患肢，在大腿中、下1/3交界处扎止血带，在每条曲张静脉处选择1～2个注射点行曲张浅静脉穿刺(由远侧向近心侧穿刺)，回抽确认有血后即可注射现配好的聚桂醇泡沫硬化剂，每个注射点注射约1～2ml泡沫硬化剂，如为较粗大的曲张静脉可增加注射剂量，每个注射点最多可注入10ml泡沫硬化剂。每注射点注射完毕后立即用棉球压迫止血，可触及变硬的血管且注射点周围潮红后，压迫约5min可拆除棉球，穿上合适的医用康复弹力套，行走30min以防止深静脉血栓形成，观察患者神志、呼吸。如果患者为双下肢大隐静脉曲张，则分两天行聚桂醇泡沫硬化剂硬化治疗。如下肢曲张静脉较多、管腔较粗大，可以采用上下分段注射法，在1周后再次行另外一段残留曲张静脉硬化治疗。
1.5 术后处理
(1)术后1周内全天24h穿戴弹力套，每天适当地行走，预防下肢深静脉血栓形成;(2)注意切口换药，术后10～12d左右拆线;(3)术后1周后可夜间取下弹力套，白天穿戴弹力套;(4)坚持穿戴弹力套3～6个月;(5)术后1周、1个月、6个月、2年定期门诊随访。
1.6 观察指标
(1)大隐静脉曲张临床治愈标准[3]:经治疗1周后曲张静脉触诊变为硬条索状，3个月后患者未诉有明显曲张静脉。(2)记录手术时间、住院时间，术后随访观察患者静脉曲张及肢体酸胀感是否消失及并发症发生情况。100例(145肢)患者均成功实施了泡沫硬化剂注射治疗，本研究行大隐静脉主干高位结扎手术时间为(7.0±1.1)min，聚桂醇泡沫硬化剂硬化注射时间为(26.7±3.0)min，住院时间为(7.3±1.2)d。术后患者均未出现干咳、胸闷及休克等不良反应。术后1～2周随访，所有患者曲张静脉均变硬条索状。术后1个月随访，所有患者患肢酸胀感均有所缓解，其中2例(3条肢体)存在残余曲张静脉，再次予以局部注射泡沫硬化剂治疗。术后3个月随访，所有患者曲张静脉均闭合良好，变硬的条索状血管明显消失，未见术口感染、皮肤坏死、静脉炎及深静脉血栓等并发症。术后6～24个月随访曲张静脉均无复发，治愈率为100%。聚桂醇是一种具有膜活性的化合物，起初作为局部麻醉药物而被引入临床，后发现其可引起血管闭塞[4]，因此临床医生将其作为硬化剂应用于静脉曲张的治疗。聚桂醇的药理作用机制是通过与静脉血管内皮细胞表面的细胞膜脂相互作用，导致静脉内皮细胞损伤后脱落，继而产生静脉血管内血栓[5]。将聚桂醇注入曲张静脉后产生的静脉血栓，可使静脉管壁缺氧，继而导致内皮细胞缺失、内膜增生及胶原纤维大量增生并向血栓内延伸，胶原纤维发生玻璃及黏液变性，弹力纤维断裂[6]。此外，注入聚桂醇后持续的压迫可使静脉萎陷，并导致肉芽组织出现，继而发生纤维化，最终形成的纤维索条使静脉腔永久性闭塞，从而达到治疗静脉曲张的目的。聚桂醇硬化剂以液体形式进入血管后，会被血液稀释并被血流迅速冲走，大大降低液体聚桂醇硬化剂的效力，因此一般只用于大隐静脉主干剥脱术后的辅助治疗，随着泡沫硬化剂的问世，Orbach于1944年最先采用“空气阻滞”技术并提出泡沫硬化剂的治疗概念[7]，他将空气与液体硬化剂混合成泡沫硬化剂，因泡沫的空泡作用能使硬化剂分子与血管壁接触表面积加大，更好地达到闭塞血管目的。2003年欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议[8]提出了安全有效的泡沫硬化剂治疗这一定义，确认泡沫硬化剂疗法可以有效地治疗静脉曲张，并允许临床医生应用聚桂醇泡沫硬化剂治疗大隐静脉曲张。随着泡沫硬化剂疗法的推广应用，其有效性逐渐得到医学界的肯定。2006年第二届欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议[9]重点讨论了泡沫硬化剂的安全性，提出泡沫硬化剂的安全剂量应低于40ml。临床上一次性应用少于40ml的泡沫硬化剂尚未见有严重并发症的报道，而超量注射有出现干咳、胸闷、一过性的缺血性休克和黑朦等症状的报道[9]。Jia等[10]的研究发现，泡沫硬化剂用于治疗下肢静脉曲张的并发症主要有穿刺点疼痛(25.6%)、皮肤色素沉着(17.8%)、血栓性静脉炎(4.7%)、头疼(4.2%)、视觉障碍(1.4%)，而严重并发症(包括肺动脉栓塞、下肢深静脉血栓)的发生率均低于1%。崔世军等[11]的研究结果显示，聚桂醇注射液是一种治疗下肢静脉曲张的有效且安全的药物，目前国内也很少有栓塞脱落进入深静脉而导致严重并发症的相关报道。Bush等[12]认为聚桂醇硬化剂在推荐的剂量范围内是安全的，副作用多于注射后早期出现，以视觉障碍最为常见，而后期存在复发风险。过去一直采用大隐静脉高位结扎+大隐静脉剥脱术的方法治疗大隐静脉曲张，该法具有创伤大、切口不美观、术后恢复时间长等缺点。随着医疗技术的进步，大隐静脉曲张的治疗已从较大创伤手术转变为微创手术治疗，目前常用的微创治疗有硬化剂注射压迫治疗术、静脉腔内激光闭合术、透光直视旋切术、腔内射频消融术、腔镜交通支结扎术、导管电凝术等，皆具有创伤小、恢复快、疗效佳等优点[13-16]。本研究中所有患者全部成功实施手术，术后1个月随访仅2例(3条肢体)患者局部曲张静脉未闭合。术后均未出现术口感染、皮肤坏死、静脉炎及深静脉血栓等并发症，术后6～24个月随访中也没有出现大隐静脉曲张复发现象。说明了该手术方式具有高治愈率、并发症少及复发率低的优势。本研究采用大隐静脉曲张高位结扎联合聚桂醇硬化剂注射的方法，不仅避免了在单独使用泡沫硬化剂治疗过程中，大隐静脉主干术后闭合不全而导致硬化剂进入深静脉，也能避免传统的静脉剥脱手术引起的神经损伤、肢体肿胀，同时能够大大缩短手术时间，避免术后的不良反应，降低下肢静脉曲张复发率。对于应用大隐静脉曲张高位结扎联合聚桂醇硬化剂注射操作过程中，我们有以下几点经验:(1)选择在大腿下段结扎大隐静脉主干，此处的大隐静脉解剖位置较浅，容易辨认并找出大隐静脉，并且周围无重要神经血管，切口约为0.5cm，手术微创，手术时间短，出血少，术后恢复快;(2)采用局部麻醉，术后即可行走，术后建议患者早期下床活动，可尽快恢复肌肉泵作用，改善下肢血液循环，有效降低深静脉血栓的发生风险[17];(3)结扎大隐静脉主干之后再行聚桂醇泡沫硬化剂注射硬化治疗，较大程度地避免了空气泡沫直接通过大隐静脉主干快速回流到心肺，大大降低肺栓塞风险;(4)进行注射时，患者采取站立位，在大腿中段上止血带，这可使得曲张的小静脉清晰可见，利于更加彻底的硬化，而且明显减慢静脉回流速度，以及空气泡沫回流到心肺的速度，更安全可靠。(5)对于重度静脉曲张的患者，需要更大量的聚桂醇硬化剂(约20～40ml)，且需2～4次注射，才能使硬化治疗更加彻底。总之，大隐静脉曲张高位结扎联合聚桂醇硬化剂注射治疗大隐静脉曲张操作简单，无需特殊仪器设备，疗效明显，易于推广，适用于各级、各基层医院广泛开展。但临床上尚缺乏一个较长期的疗效观察。
