文献推荐 | 混合痔外切内扎结合聚桂醇注射术治疗混合痔51例
《中医外治杂志》
2015年6月第24卷第3期
混合痔外切内扎结合聚桂醇注射术治疗混合痔51例
周钰杰，丁雅卿，闵令田
【（江苏省南通市中医院，江苏南通226001）】
摘要：
目的：观察比较混合痔外切内扎结合聚桂醇注射术与混合痔外切内扎术治疗混合痔的临床疗效。
方法：将102例混合痔患者随机分成两组，治疗组采用混合痔外切内扎结合聚桂醇注射术，对照组采用混合痔外切内扎术，对比观察两组患者在术后疼痛、肛周水肿、创面愈合时间的情况。
结果：治疗组有效率为96．08％，对照组有效率为90．20％。治疗组术后疼痛2例，对照组术后疼痛7例。治疗组肛周水肿3例，对照组术后水肿12例。治疗组复发2例，对照组复发8例。两组有效率比较，差异有统计学意义。
结论：混合痔外切内扎结合聚桂醇注射术比单纯性混合痔外切内扎术治疗混合痔有优势。
关键词：
混合痔；外切内扎；聚桂醇
文献编号：
1006－978Ｘ（2015）03－0027－02
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引言
混合痔在肛肠科属于第一位的多发病。有关于混合痔的临床研究繁多，但并无一定之标准。原因在于，混合痔的差异性较大，不便于统一。比如按内外（齿线）分，有外痔静脉曲张为主的和内痔静脉团为主的;按组织成分分，有静脉曲张性的和结缔组织性的。按病史长短分、按出血情况及肿痛情况来分，甚至按有无原发病因（比如门脉高压）来分等，可以总结出各种千差万别的痔疮。根据这些不同的情况，现在有各种手段来治疗痔疮，仅手术方法就有好多。我院也在继续寻找一种较为可行,适用面较广的手术方法。希望既能消除患者病灶，又不至于伤害患者原有的正常的解剖结构。于2013年1月〜2014年10月间，我院选择102例患者，分别采用混合痔外切内扎结合聚桂醇注射术与混合涛外切内扎术治疗,现报道如下。
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临床资料
本院2011年1月〜2013年12月间的102例混合痔患者,随机分为治疗组及对照组，每组各51例。治疗组中，男25例，女26例;年龄24岁~75岁，平均42.5岁；病程1个〜120个月。对照组中，男28例，女23例；年龄21岁〜76岁，平均45.6岁；病程1个〜120个月。两组患者一般资料经统计学处理差异并无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
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治疗方法
2.1 混合痔外切内扎结合聚桂醇注射术
术前夜开塞露纳肛或肥皂水灌肠，做好术前肠道准备。次日上午，在手术室腰俞麻醉（骶管裂孔麻醉）或局部麻醉满意后，取侧卧位(根据患者所患混合痔左右轻重程度，选取左右侧卧位），常规碘附棉球消毒，铺洞巾。再次碘附消毒，直肠指检后，行肛门镜检査。细致观察肛门及直肠末端情况。根据患者痔核的分布，设计好手术切口的部位、形状、大小及留取皮桥的选择。主要选取外痔部分的痔核较大处或内痔部分脱出明显处做外切内扎术。如遇环状混合痔境界不清的，则一般选取母痔区做混合痔外切内扎术。手术时,在相应的痔核外侧部，做“V”形切口，切离对应部位的外痔，至齿线上0.2cm~0.5cm。用大弯血管钳钳夹痔核基底部（如有多个痔核，注意结扎部位，需错落开来，防止出现肛门狭窄）,7号线双重结扎痔核，剪去多余残端。仔细检査，有无出血，并予电刀止血或结扎止血，并保留皮桥(需要补充的是，为了防止不必要的损伤，影响愈合速度，手术过程中，应当尽量减少电刀的使用）。最后，根据实际情况选择是否需要进行松解与扩大创面以使引流通畅。术毕，凡士林油砂布填塞，塔形纱布加压止血。术后，采用抗生素静滴预防感染，口服双氯芬酸钠止痛，自制中药清热解毒剂坐浴，每日清洁换药等处理，并配合其他对症处理。
2.2 混合痔外切内扎术
同样，术前夜开塞露或肥皂水清肠，做好术前准备。在腰俞麻醉或局麻满意后，取侧卧位。常规碘附消毒，并铺洞巾。手术时，先选取痔核较大者，做“V”形切口。分离外痔至齿线上约0.5cm,以大弯止血钳钳夹至内痨痔核的基底部,并防止夹到皮肤。采用7号线，双重结扎。剪去多余组织，残端留取约5cm左右。术后处理原则大体如前。治疗原则也是抗生素静滴预防感染，口服双氯芬酸钠止痛及其他对症处理。
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疗效分析
3.1 疗效标准
按照国家中医药管理局1994年制定的《中医病证诊断疗效标准》[1]判定。根据VAS评分标准判定疼痛级别。肛缘水肿判定标准二分法:肛缘未见明显水肿即为无水肿;肛缘可见水肿即为有水肿。复发率以2a内复发为界定标准。
3.2 统计学方法
采用SPSS13.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（-x±s)表示，组间比较采用t检验，等级资料采用秩和检验,技术资料比较采用X2检验，以尸<0.05为差异有统计学意义。
3.3 治疗结果
3.3.1 两组疗效比较
治疗组治愈42例，好转7例，无效2例，总有效率96.08%;对照组治愈35例，好转11例，无效5例，总有效率90.20%。两组疗效经比较秩和检验，差异有统计学意义（p<0.05)。
3.3.2 两组患者术后比较
治疗组术后疼痛2例，对照组术后疼痛7例。治疗组肛周水肿3例，对照组术后水肿12例。治疗组复发2例，对照组复发8例。两组术后并发症经x2检验,差异有统计学意义。
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典型病例
林x,女,44岁，2013年1月17日初诊。1个月来,每以劳累及饮食不当后，排便时肛门异物脱出，每需手托复位，伴肛门坠胀疼痛。病程中未经医院治疗，休息未有明显好转。之后，患者肛门坠痛加剧，异物脱出肿痛，不能回纳。刻下:患者无恶寒发热，无腹痛腹胀，纳谷可，大便难解，伴出血,小便调，夜寐安。专科情况.·肛门外观欠平，跨齿线肿物脱出，以截石位7点~11点为甚。内置黏膜部分糜烂出血。指检:直肠壁光滑，未扪及肿块，指套无出血。经査无手术禁忌，择期行混合痔外切内扎术+内痔注射术。术后常规补液消炎，每日换药等处理。术后1周出院，1个月愈合。2a回访，未见复发。
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讨论
混合痔外切内扎术是治疗痔疮的传统术式,具有较好的可操作性。手术成功率较高，适用面较广，并发症相对较少。所以，临床上应用较多。但操作不当，会出现肛门狭窄、感觉性失禁等并发症[2]。然而，随着科学技术的不断发展，以及进一步减少患者痛苦的角度来讲，传统术式有进行改进的必要。梁戎认为，内痔注射术可以加速痔核脱落坏死又不至于术后出血，避免肛门狭窄[3]。改良外剥内扎术治疗混合疼成为临床上的新尝试，并且也取得一些效果[4]。刘刚等对痦疮新的手术方式也进行了研究，认为传统手术方式尚有改进的必要[5]。混合痔外切内扎结合聚桂醇注射术的应用是我科的一种尝试，统计学资料显示，治疗组的总有效率为96.08%，对照组的总有效率为90.20%。两组有效率比较，差异有统计学意义。从术后并发症比较来看，也有统计学意义上的差异。总结原因，深人讨论,至少可以有以下五点:①从创面大小考虑:单纯性的混合痔外切内扎术，由于缺少适当的补充手段，往往需要在切除外痔或结扎内痨时做出更加激进的选择，创面容易偏大。②从术后出血可能性考虑:处理内痔部分的时候，传统术式只以结扎为主。然而，众所周知的是，结扎的确具有肛门狭窄的风险。虽然，可以分髙低平面结扎。但是,笔者在实际的工作中，不断总结研究发现这一事实:错落结扎所导致的物理学中所谓的剪刀力（张力），术后排便时，极大地增加了出血可能性。这是我们所需要特地防备的。而配合聚桂醇注射术将有效避免这一问题。③从术后水肿情况考虑.·肛肠科手术创面原本即为污染创面,术后恢复时间又相对缓慢。出现术后水肿，在所难免。但是，传统术式结扎相对多，影响面较广。而聚桂醇注射术为现代微创范畴，影响范围自然小。两相比较，无论在理论还是临床统计上，确实,稍逊一筹。④从肛门狭窄（或肛门偏紧缩)情况考虑:创面小的愈合起来相对较快，自然疤痕较小，也不大会出现肛门狭窄。结扎少了，肛门出现狭窄（或肛门偏紧缩）的机会也同样较少。⑤在术后尿潴留发生概率、患者术后的舒适度等方面考虑:单纯传统术式对于较复杂的痔疮结扎牵拉较多，反射到骶尾部的骶2~骶4神经，从而致使术后小便不畅的情况增多。而新的术式由于结扎牵拉的情况较少,所以有一定的优势。
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