蔡长友经方医案 | 神奇大黄甘草汤呕吐腹痛案例 / 开普饭

蔡长友医师自述：

医学的存在是以治病救人为目的，当接到受疾病折磨已久、生命垂危走投无路病人的求助，最要紧的就是临证凝神，辨明证候，救人于水火。

患者王某某，女，27岁。2020年3月19日来诊。

主诉：反复呕吐伴腹胀腹痛大便不畅4年余。（某地市医院、某解放军总医院诊断为：后天性巨结肠、肠梗阻）

病史：四年前因情志不遂、饮食不当而出现反复腹泻、呕吐。后常发便秘、腹胀、至巨结肠，身体渐虚弱。由于病情严重，多家医院拒收。

刻诊：反复呕吐不能饮食，喝水吃饭皆吐。腹部胀气，小腹隆起包块，医院检查显示部分肠道肿胀增粗。大便艰难，用开塞露或灌肠才有排便，便色黑，有白色粘液附着，小便可。有饥饿感但不能进食，打嗝嗳气。夜间呕吐粘液。瘦弱憔悴，怕冷，手脚凉。语言无力，不能自立行走及端坐，必须人扶。腹中肠鸣、少屁。

六脉细弱，舌淡、苔白腻；咽喉红。

辨证：1，阳明腑实，浊气上逆；

2，太阴虚滞，虚中夹实；营卫大虚。

方一：（大黄甘草汤）大黄20g，生甘草8g。 4帖4天。

方二：（厚朴生姜半夏甘草人参汤合大黄附子汤）姜厚朴30g，枳实20g，大黄20g，江油附子12g，细辛4g，生姜20g，法半夏20g，炙甘草12g，生晒参12g。

4帖4天。

【两方交替服用】

服药后：方一大黄甘草汤服两顿后，呕吐即止。两方交替服用后，能排便、能吃饭。

二诊：2020年4月20日。

刻诊：大便6天不排，腹胀满痛。小腹右侧条索状隆起较高，包块触之碍手，脐周硬。6天前用开塞露排便一次、硬如羊粪。打嗝嗳气，胃反酸。

体重较一诊增加8斤，精神、体力好转，已可自己独立行走。

脉细数、关脉略大；舌淡苔略腻，舌中裂纹。

辨证：1，阳明腑实，大便燥结。

2，虚实夹杂、虚满气滞。

方一：（大承气汤）厚朴30g，枳实25g，大黄15g，芒硝25g（冲服）。1帖1天。

方二：（半夏泻心汤合小承气）姜半夏25g，炙甘草15g，生晒参15g，黄连8g，黄芩12g，干姜12g，厚朴20g，枳实15g，大黄12g。6帖6天。

【两方交替服用】

服药后：大承气汤一帖后，大便排泄4次。继服方二后大便每天可排，三餐可饮食。

【蔡长友医师小结】

本案是一个险案，在这个病人身上，虚与实都到了极致。虚弱至极，无力行走坐立、无力说话。呕吐不止、腹胀腹痛、大便多日不下。患者一诊状态极差，甚则随时可能虚脱休克。

病人在几年前因为情志不遂、饮食不当而脾胃大伤。在一次吃羊肉面后严重呕吐腹泻，继而常常胃肠不适，食欲不佳，大便难解。家人为其多方求医，中西医诊疗无数，但病未得愈。

几年来虚弱、营养不良，常需输入营养维持能量。小腹巨大包块隆起，拒按。医院诊断患“胃下垂”“先天性巨结肠。”

最危重的是近期大便不通，腹痛腹胀加重，食入既吐，茶水难进。因病情严重转至南京解放军某医院住院，专家告知此病治疗别无他法，必须手术，手术费用需三十万。患者母亲是中医爱好者，爱女心切拒绝手术。其母说：“孩子体质太弱，哪能经得起这样手术？怕有意外。”而后即收拾东西出院，设法寻求中医治疗。

其母说这些年来，女儿看了许多中医未果，叹天下哪里还有能治病的好中医呢？在走投无路的时候，忽然想起一个做理疗行业的中医朋友，遂向他求助寻找，经做理疗中医朋友的推荐，才找到蔡氏经方。

我们说六经、道六经，临证要把六经辨证的思想落地，这才叫真正的六经辨证。刻诊判断，这样的食入既吐，是阳明肠腑壅实，浊气上逆，我既断是一个典型的大黄甘草汤证。仲景《金匮》云：“食入既吐者，大黄甘草汤主之。”原文只有十二个字，却高度概括了此证的症候及病机。但是眼前患者的虚与实是严重交集，只用一个大黄甘草汤不足为用。

大病必伤脾，久病耗营卫，气败阳既虚。此病难在大虚大实中兼呕吐、腹痛。大补增实，大泄更虚。经过仔细斟酌，这有太阴久虚腹胀，又有阳虚肠腑不运之大便艰难。所以方二我选用仲景厚朴生姜半夏甘草人参汤合大黄附子汤。

处置这样的大病险案，方子开出，时刻静候消息。果然，消息传来，令人欣喜，一服呕吐止，二服大便出，三服能吃饭。

为何小小大黄甘草汤，药只两味，疗效神奇？所谓善调者脾胃肠同调，仲景先师站在阳明太阴同治的高度而立法。大黄泻阳明积热而下气祛邪实，甘草益太阴、守中焦而使气机不乱，如此共奏泄热、降浊、止吐之功。

再后来的近一个月，患者没有消息，就在我心中暗忖患者近况如何？不多时接到其母亲来电：女儿6天大便不解，肚子胀的痛苦不堪，又需紧急求助，并立即前往我门诊。

患者母女如约而致，我当即询问：你们为何这么久不来复诊、为何偏要等到病情险重才来求医？其母思索片刻，只好实话实说：上次服药后女儿病情渐好，能吃饭、能排便，体重增加，精神好转。但有些好心的亲戚邻居为女儿找了一些单方验方、按摩等方法使用，耽误了来复诊时间，又导致当下大便6天不通，腹痛腹胀，烦躁不安。用开塞露及民间诸法无效，所以还要快寻中医治疗。

刻诊见：患者已能正常健步行走，较初诊时极度消瘦、无力说话、勉强坐着几分钟把脉后就要躺下，判若两人。

腹诊：小腹右侧条索状隆起较高，包块触之碍手，脐周硬。

此时做为医者我忍不住有话要说：这么严重的病，虽然好转，体质恢复要一定过程，你们怀侥幸心理，看病情好了，就不听医生的，道听途说去用偏方，这样会害了女儿。被误成重症时刻，才来找中医救治，今天我要收你高诊金。

根据刻诊及患者正气得到部分恢复，我断为阳明腑实、燥屎内结。急症要快速拿下，拟方一：大承气汤一帖。

患者打嗝嗳气，胃有反酸，舌苔略黄，关脉略大，是胃有热邪气逆。久病之虚虽有所恢复，但仍要考虑虚实夹杂，其病位主在肠腑，方二用：半夏泻心汤合小承气。

病人取药回家，我心有记挂，都说医者父母心，此时我体会到这是一种责任心。因医院检查显示，患者部分肠道肿胀如茄子般粗细，如投方无效，恐病情迅速恶化。

晚上9点多，我带着白天诊疗忙碌的疲倦刚洗漱上床，接到患者母亲电话说：女儿喝的中药（大承气汤）全部吐掉了，该怎么办？我说中医自古有一句话叫：吐药不吐味。把剩下的药渣子再煎半碗汤给她喝下。

我本来就在为这个病人忐忑，她吃的又药全吐了，这样定会药力大减，此时也只能求仲景在天保佑吧！

第二天早晨七点多醒来，我手机刚开机，见几个未接来电提醒信息，我想十有八九是患者母亲打来。我猜来电要说的只有两个结果：一是吐了药没有效果，腹胀痛难忍而送急诊；二是大便已下，病情好转。

按照未接来电号码我立即回拨，电话接通，患者母亲欣喜的说女儿药后夜间大便拉了四次，味很臭，腹胀腹痛好转，小腹包块基本消去。知病人急症已解，此刻我的心才放下。

我嘱其停药一天，后以方二的半夏泻心汤合小承气调治，随访目前患者状况趋于稳定，继续调治以恢复正气。

仲景大承气汤，是中医急救的良方，除了用于阳明病的实证、急证、或虚中夹大实之证，在六经病演化的不同阶段，皆有转归到大承气汤证的可能。