王三虎医话•合病合方

我们中医临床和以往的医案中，本来辨病的机会不多，即使有，也绝大多数是从单一病症来论述的。张仲景在《伤寒论》中7次提到合病，5次提到并病，也将“阴阳易瘥后劳复病”想起并论。《金匮要略》除第一篇总论和妇科三篇的18篇章中，14个论合病，如“百合狐惑阴阳毒”、“胸痹心痛短气病”，言外之意就是这些病互有联系而且经常先后或夹杂，乃至同时出现。4个独立论病，如疟疾、水气病、黄疸，都是诊断容易，个性明显的疾病。

我这几年在临床合病合方的机会很多，引用《易经·蒙卦》“匪我求童蒙，童蒙求我”，也就是想说：不是我想把事情搞复杂，而是事情本来就复杂，我们只能以复杂的方法解决复杂的问题，而不能以简单的思维看待复杂的事情。

2021年10月31日接到患者微信：“王老师好！感谢王老师这段时间以来为我诊治疾病，我的病基本上好了。最后这次的药只服了五付，停了药20余天了，除了时有右胁肋部有局部胀结不适外基本上不难受了。只是到后来眼周青黑特别明显，停下药后渐好。再次感谢王老师”。

翻看以前微信记录，2021年5月31日初次网诊：“患者沈女士，46岁，胸闷、短气半年余伴心悸（室早），短气加重时咳嗽，咯白痰，说话多时加重并头闷，不短气时很好，剑突下有紧缩感，有时向右胁肋部转移，打饱嗝儿和排气后缓解，饮食正常，排便不畅，小便正常。不气短时睡眠很好。不用药时舌头发痒、燥，有种开水烫过的感觉，但喝少量热水，平素有点儿怕冷，不出汗。

服用过泻心汤，枳实瓜蒌薤白桂枝汤，茯苓杏仁甘草汤等有效但不持久彻底。”视其舌红苔薄，我的处方：桂枝12克，陈皮50克，枳实30克，瓜蒌30克，薤白12克，姜半夏15克，黄连12克，黄芩12克，党参12克，大枣30克，炙甘草6克，栀子12克，淡豆豉12克，竹茹15克，百合30克，滑石15克，代赭石15克。

看得出来，我是用枳实薤白桂枝汤、半夏泻心汤、栀子豉汤、橘皮竹茹汤、滑石代赭汤五方合用，治的是胸痹、痞症、哕、百合病。以补前医辨病粗糙，应用经方太过单一的不足。

2021年6月10日微信：“上次网诊完共喝完10付了，现在无心悸，胸闷，气短（喝第3付药时就没了），偶尔会有一下气塞感，说话多了气急，剑突下那种紧缩感还有，有时像气泡样转移在右胁肋部，感觉生气后更明显，打饱嗝和排气后舒畅，舌尖部仍有像刚喝完开水的感觉。饮食正常，每日晨起大便为稀便，很痛快，小便正常，睡眠很好，偶尔会早醒（4点多）。下一步还需怎么治疗，烦请王老师帮助，我担心停药后复发。”舌红减，原方减桂枝为9克，加防己12克。

2021年6月26日第三次网诊：“至今共服用（12+14有防已）26副药了，症状逐渐减轻，目前剑下及右胁肋部紧缩不适感也缓解了不少，说话多了会明显，一天中排气多，排气后明显减轻，偶尔有气紧和胸部憋胀不适，尤其这次例假前有两天很难受，例假完了不气紧了，剑下和右胁肋部不适也减轻了不少。舌尖部还会有喝过开水的感觉，但口中感觉舒服了不少，大便毎天一次为稀泥便，睡眠好，饮食好，不明显口渴。”原方加竹叶6克。

2021年7月15日第四诊：“感谢王老师！我的病在抽丝剥茧中逐渐向好。目前说话时心下支结旳感觉几乎没有了，偶有右胁肋部气结的感觉，静息时明显，活动时没感觉，肠鸣排便后舒服。偶尔会有心悸，空调房呆的时间久了感觉气塞。午后仍有舌头像渴了开水似的，吃凉的后更明显，偶尔睡起来后舌头两侧会痛，但很快可缓解，近一周来每天大便二次稀便。睡眠、饮食都好。阶级性的下巴起痘痘，接下来我的病该怎么诊治，上次的药喝了14付，第10付时心下支结的感觉没了。”上方加郁金12克。

2021年8月2日第五诊：“”感恩遇到您！近日病情变化不大，仍有走路太快时心慌，早搏发作，停下走路歇一会好转，阵发性的右胸胁部胀、闷及气结，好像有一股气行走不畅，有时会有右侧胸或背疼痛感，活动后不适症状改善，有时有气上冲的感觉，偶有头痛，近两天睡眠质量差，起床后困乏，近来肠鸣不明显了，大便也没以前稀了，仍有舌头发热、痒的感觉，午后更明显，有时舌苔会稍黄，眼晴周围发青黑。今日查胸部CT、心脏冠脉C丅均未发现异常。目前为止共用药54付。”再加生地50克，取百合地黄汤意。

2021年8月24日第六诊：“最近乏力明显，说话多了乏力明显并伴有头闷，总想吃点儿东西，饥饿时特别难受。说话多了还有那种胸骨后或右胸部气结不适感，休息后可好转，偶尔还有心悸，近日总想改气，每天二次稀便，排气多，舌头稍有痒、麻不适感，但较前减轻。眼晴困，眼周黑眼圈明显。既往一年前胃息肉切除。麻烦王老师再给我诊治。王老师我想问一下代赭石长时间服用会不会有副效应？”矫枉过正，必须缩小剂量，减少凉药，增加补气药。处方：桂枝9克，陈皮20克，枳实10克，瓜蒌30克，薤白12克，姜半夏15克，黄连12克，黄芩12克，党参18克，大枣50克，炙甘草12克，栀子12克，淡豆豉12克，竹茹15克，百合30克，滑石15克，郁金12克，生地50克，黄芪20克。

2021年8月31日第七诊：“这次的药喝了三剂感觉很好就停药了，结果昨晚彻夜难眠，几乎一夜未合眼，需要继续喝吗？我这病得喝多久？犯愁了！”答曰：不停。

2021年9月19日第八诊：“我的病又有所好转，近期这14付药是2天服一付，每天一付大便次数多身体有点儿受不了。现在没有气短了，偶尔会有心悸一下，时常两乳房胀，双侧肋缘不适感，右侧胁肋部感觉闷闷的不畅，就像胸罩勒的紧似的，松松胸罩感觉舒服，有时由坐位换成站位也会改善，工作着急时感觉难受加重，长时间大声说话后不适感加重，但较前轻多了，舌头仍有麻的感觉，午后稍有发烫和苦，有时午睡后会流口水，睡眠好，不耐劳累，但不像以前那么乏力了。饮食、睡眠好，服的药少了大便不畅，感觉没排尽，不干。两眼周发青黑。三个月没来例假了。烦请王老师为我诊治，目前为止共用药85付了。”“近日两乳头衣服磨蹭感到疼。”乃在前方基础上酌加理气止痛药。处方：桂枝9克，陈皮20克，枳实10克，瓜蒌30克，薤白12克，姜半夏15克，黄连12克，黄芩12克，党参18克，大枣50克，炙甘草12克，栀子12克，淡豆豉12克，竹茹15克，百合30克，滑石15克，郁金12克，生地50克，黄芪20克，川楝子12克，元胡15克。

接下来，就是文章开头的微信了。合盘托出，不避简陋，旨在提供真实详细的信息。我信有知我者，也有黑我者。

王三虎

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