罕见，由住建部门牵头调查的非责任事故！烟台市中英文学校“12.11”工人高处坠落死亡事故调查报告事故...
烟台市中英文学校“12.11”工人高处坠落死亡事故调查报告事故调查报告2019年12月11日下午2点30分左右,在海阳市经济开发区烟台市中英文学校南校1#综合楼项目一楼游泳池顶部,一名潍坊籍人员孟庆友在进行门窗安装时不慎坠落受伤,经两次抢救无效于12月11日下午5点左右死亡。事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院第 493 号令)相关规定,海阳市政府成立“12.11”事故调查组。按照“管行业必须管安全,管业务必须管安全,管生产经营必须管安全”的要求,调查组由城乡建设安全生产专业委员会牵头,市住建局具体组织,市应急局、市公安局、市人社局、总工会、经济开发区管委组成,邀请有关专家参与调查。依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《建筑法》和《建设工程安全生产管理条例》等有关法律法规规定的要求,调查组按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号)规定的程序,对事故进行了调查,情况如下:一、基本情况烟台市中英文学校南校1#综合楼项目,建设单位为烟台市中英文学校,位于海阳市经济开发区温州街南、辽宁路西,建设规模6403.58平方米,合同价格500万元。土建施工单位为海阳市东方建筑公司,门窗及玻璃安装单位是烟台东安门窗制造有限公司,监理公司为烟台市德盛项目管理有限公司。烟台东安门窗制造有限公司将一楼游泳池顶部玻璃窗安装劳务交由齐刚,由齐刚组织人员安装玻璃窗,并做好相关安全工作。二、事故经过及善后处理情况(一)事故经过。2019年12月11日下午2点左右,齐刚组织5名人员在烟台市中英文学校南校1#综合楼项目一楼游泳池安装玻璃,死者孟庆友1人携带玻璃爬上游泳池顶部安装。下午2点30分左右,孟庆友不慎坠落受伤,齐刚在事故发生后立即拨打120电话,将孟庆友送往海阳市人民医院进行抢救,经过两个小时两次抢救,医生宣布抢救无效死亡。(二)善后处理工作。死者孟庆友,潍坊市临朐县人,今年32岁。事故发生当时,烟台东安门窗制造有限公司第一时间安排公司副总孙晓波处理该事情,海阳市公安局工业园派出所到现场调查、做笔录,定为人身意外伤亡事件,不予立案。烟台东安门窗制造有限公司副总孙晓波通过银行卡预先给齐刚转账1万元抢救费,并积极对接医院、家属做好安抚工作。三、应急救援处置情况事故发生后,市住建局和海阳市教体局、经济开发区管委到达现场开展调查。市住建局对《建设用地规划许可证》、《土地证》、《建设工程规划许可证》、《建设工程施工图设计文件审查合格书》、《建设工程施工合同》、《门窗制作安装工程合同》《建筑工程施工许可证》进行调查核实,并责令烟台市中英文学校南校1#综合楼建设项目停工。市教体局积极与烟台市中英文学校了解情况,督促抓紧时间解决此事。经济开发区管委积极安抚家属。经多方协商达成总的处理协议,12月14日20时,其家属自愿将孟庆友遗体火化,并离开海阳返回潍坊市临朐县。四、事故发生原因经调查,烟台市中英文学校与烟台东安门窗制造有限公司在签订合同过程中,明确提出落实安全生产责任。烟台东安门窗制造有限公司与齐刚在签订合同过程中,也明确提出要严格落实安全生产责任,采取安全防护措施,包括作业时应注意的安全技术措施,期间也曾到施工现场查看。齐刚也曾多次嘱咐作业时一定要注意自身安全和施工时应加强防护的教育。经调查,导致该事故发生的原因主要有:1.池顶部玻璃湿滑。据气象局12月10日大雾黄色预警信号天气报告,海阳市出现能见度小于500米的大雾,10日白天到夜间,海阳市大部分地区继续出现能见度低于500米的阶段性大雾,局部地区能见度可能低于200米。12月11日白天到夜间,多云,气温-3℃至6℃;12月12日当天,多云。据现场查看,池顶部玻璃湿滑。2.当事人高处作业过程中,未能预料到大雾寒冷天气造成玻璃湿滑存在的危险,导致不慎踩空坠落受伤 。五、事故认定经对事故原因的分析,根据《安全生产法》《建筑法》《建设工程安全生产管理条例》和《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》等有关法律法规规定,该事故为人身意外伤亡事故,非生产安全事故。六、事故教训和下一步措施建议(一)全面排查,依法处理。市住建局将继续开展住建领域安全专项整治,针对安全生产薄弱部位和环节,围绕“施工机械伤害”、“高空坠落”、“坍塌”等安全隐患开展专项治理,大力开展安全操作规程的教育和检查工作;加强安全执法监督,进一步完善监督工作方式,坚持定期与不定期巡查制度和每季度进行安全大检查,以消除施工安全隐患为目标,加大监督管理力度,对违反安全强制性标准的,坚决依法查处;对发现的安全隐患,立即下达责令整改通知,责令工地限期整改,坚决防范事故发生,切实改进工作作风,提高工作效率,查漏补缺,逐项落实完成,确保住建领域安全生产形式稳定。(二)加强宣传,全面监督。各镇区街道、各有关部门要采取多种形式,拓宽渠道,广泛开展辖区内各类施工作业场所的安全宣传教育活动,提高市民安全生产意识,减少和防范工程施工作业违法违规行为的发生。协助属地政府向农村村民宣传房屋建筑领域安全生产基本常识,重点宣传农村阳光房高空作业中正确佩戴、使用安全带的知识,以及基本的自救方法,定期联合属地政府开展专项安全生产教育培训,进一步提高村民的安全生产意识和自救能力,保障农村阳光房等建筑施工安全。海阳市住房和城乡建设管理局2019年12月30日