伤寒论—六经皆有发热如何鉴别？

发热一症在伤寒论书中明文提到的共有103条，占全文四分之一，深究发热一症之病理，不外乎邪犯六经之表、里有热而外蒸、阳复病愈、虚阳外越等病机所致，而发热的程度、部位、时间，亦由热势、病位、病机的差异而显见多种证象。发热一症在伤寒各经所出现的比例实有偏重，太阳、阳明、厥阴论述偏多，无外乎太阳以表为主，太阳之上，寒气主之，而易出现正邪斗争于表之病机，故而常见风寒犯太阳之表、卫阳郁而发热；阳明以里实热为主证，故而常见里热外蒸之发热；厥阴以阴阳交接为生理之常，病易阴阳不交而产生斗争，阴阳相争则厥热并发，或厥热胜复，或纯阳无阴则从其热化。而太阴病以里寒湿为常，发热之证少见。少阴为里虚寒偏重，虽有热化证如黄连阿胶汤类，但论中重寒略温，多述寒邪之病，寒中阴经则无力发热，纵有发热，或为少阴表证或为虚阳外越之征兆。至于少阳相关条文，论中所述较少，少阳三焦内含水火，病易动火，发热一症应也常见。

说明：论中明文未提到发热之症仍不在少数，本文暂不讨论，或仅举例而略过。

一、六经表证发热

（原文）

病有发热恶寒者。发于阳也。无热恶寒者。发于阴也。发于阳。

（解析）

病发于阳经之表，则发热恶寒，发于阴经之里，则无热恶寒。然病发于阴经之表，如太阴之桂枝汤证，厥阴之中风于表借用小柴胡汤证，少阴之麻黄附子细辛汤证，亦有发热。

（鉴别）

伤寒发于阳经之表，则恶寒而发热，伤寒发于阴经之里，则恶寒而不发热。

1太阳表

1.1太阳主证——太阳伤寒

（原文）

太阳病。或已发热。或未发热。必恶寒体痛呕逆。脉阴阳俱紧者。名为伤寒。

太阳病。头痛发热。身疼腰痛。骨节疼痛。恶风无汗而喘者。麻黄汤主之。

桂枝本为解肌。若其人脉浮紧。发热汗不出者。不可与之也。常须识此。勿令误也。

太阳病当恶寒发热。……（120）

太阳病。医发汗。遂发热恶寒。……（153）

（解析）

或已发热，或未发热——发热一症是由于寒犯太阳之表，而卫阳被寒郁、卫阳蓄积而发热，卫阳蓄积发热需要时间，故太阳伤寒之初或并无发热，随着卫阳蓄积而必现发热之症，麻黄汤为太阳伤寒代表证，从其症状可以看出，寒邪甚重，症现多端，故发热一证列为必然证。

(鉴别)

发热程度与恶寒程度互相影响，恶寒越重，卫阳被寒邪压抑也越重，发热也越重。卫阳被郁过重甚会演化为里热外寒之大青龙证，或麻杏石甘汤证，若完全化热传经入阳明则为白虎汤证。

1.2太阳主证——太阳中风

（原文）

太阳病。发热汗出。恶风脉缓者。名为中风。

太阳中风。阳浮而阴弱。阳浮者。热自发。阴弱者。汗自出。啬啬恶寒。淅淅恶风。翕翕发热。鼻鸣干呕者。桂枝汤主之。

太阳病。头痛。发热。汗出。恶风。桂枝汤主之。

太阳病。发热汗出者。此为荣弱卫强。故使汗出。欲救邪风者。宜桂枝汤。

（解析）

风性疏泄，风致表毛窍疏松，风鼓动营阴外出，则营虚而卫偏强，营虚卫浮，卫阳失固外浮则发热。

（鉴别）

患者自觉发热时高时低，时有时无。发热与出汗一症紧密相关，汗收时患者觉发热或发热升高，自汗出时又觉不发热或发热降低。

1.2太阳主证——营卫不和营偏虚

（原文）

病人藏无他病。时发热。自汗出而不愈者。此卫气不和也。先其时发汗。则愈。宜桂枝汤。

（解析）

病人无脏病，亦无外感风寒史，此为营阴偏虚，卫阳失固外浮而发热，发热机理与桂枝汤有相似之处。

（鉴别）

发热多为午后微感烦热，以手心较为显著，且热不为汗解；脉偏细弱；唇舌较红。

与桂枝汤证鉴别——桂枝汤为寒风扰营卫致营卫不和，必有寒风一病因引起的诸证，例如寒犯经络之体痛、头项强痛，风邪开泄毛窍，而毛窍不得闭合之恶风，发热与汗出伴见出现，而此证为营偏虚致卫浮于表，无风寒之邪扰动，自然无风寒之邪引起的诸证——体痛、头痛、恶风寒，且汗出热仍不解，由于营偏弱，实不易汗出，汗亦不大而微粘，而有营素来偏虚之外证如唇舌较红而脉偏细弱。治则宜桂枝汤加重芍药，以增强补营之效。

1.3太阳主证——寒风郁表轻证

（原文）

太阳病。得之八九日。如疟状。发热恶寒。热多寒少。其人不呕。清便欲自可。一日二三度发。脉微缓者。为欲愈也。脉微而恶寒者。此阴阳俱虚。不可更发汗。更下更吐也。面色反有热色者。未欲解也。以其不能得小汗出。身必痒。宜桂枝麻黄各半汤。

服桂枝汤。大汗出。脉洪大者。与桂枝汤。如前法。若形似疟。一日再发者。汗出必解。宜桂枝二麻黄一汤。

（解析）

风寒侵犯于体表，卫阳被郁而发热。因风寒之邪轻，故发热恶寒如疟状，时而同现，时而同消失，治以发汗清轻之剂小和其表。而热多寒少为阳气来复，风寒渐退之征兆。

（鉴别）

发热恶寒同时出现同时消失、呈阵发性。有面红、身痒等症，若发汗已，则可用桂枝二麻黄一汤，若未发汗，则可用桂枝麻黄各半汤。

1.4太阳变证——太阳风温

（原文）

太阳病。发热而渴。不恶寒者。为温病。若发汗已。身灼热者。名风温。

形作伤寒。其脉不弦紧而弱。弱者必渴。被火必谵语。弱者发热。脉浮。解之当汗出愈。

（解析）

风热犯太阳之表，风热鼓舞卫阳发热。

（鉴别）

发热不恶寒，并兼有口渴，热易伤津，风消营阴，而致口渴，脉浮数。

2太阳表兼他证

2.1太阳主证——风寒动水证

（原文）

2.1.1表寒重而水停膈间犯肺

伤寒表不解。心下有水气。干呕发热而咳。或渴或利。或噎。或小便不利。少腹满。或喘者。小青龙汤主之。

伤寒心下有水气。咳而微喘。发热不渴。服汤已。渴者。此寒去欲解也。小青龙汤主之。

2.1.2表寒重而水停心下

服桂枝汤。或下之。仍头项强痛。翕翕发热无汗。心下满。微痛。小便不利者。桂枝去芍加茯苓白术汤主之。

2.1.3表寒轻而水停膀胱

中风发热。六七日不解而烦。有表里证。渴欲饮水。水入则吐者。名曰水逆。五苓散主之。

（解析）

发热一症，机理同麻黄汤，卫阳被寒郁、卫阳蓄积而发热。

（鉴别）

发热与恶寒互为关联。既然外有风寒而内兼水饮，则必现水饮所干扰肌体之诸证。

（1）小青龙为外寒未解，兼有恶寒发热无汗体痛等症，自不必详述，水停上焦，水饮犯肺，则现咳喘、咳出水多且清稀，若水饮泛滥、流动他处为患，则现其或然证——或渴或利。或噎。或小便不利、少腹满。而小青龙之发热不渴，则由水饮已化，而津液一时不得上承之于口现口渴。（2）桂枝去芍加茯苓白术汤为外寒未解，论中明述有头项强痛、翕翕发热无汗等证，水停中焦，则停水之心下为之所苦而现胀满微痛，且因寒重伤阳而影响膀胱气化而现小便不利一症，且论中去桂应改为去芍。（3）五苓散或有表为解，而兼有发热恶寒，但症应轻，而其病机核心应以膀胱蓄水为主，而症现小便不利，小腹胀满。

2.2太阳变证——风寒闭热证

（原文）

太阳中风。脉浮紧。发热恶寒。身疼痛。不汗出而烦躁者。大青龙汤主之。若脉微弱。汗出恶风者。不可服之。服之则厥逆。筋惕肉瞤。此为逆也。

太阳病。发热恶寒。热多寒少。脉微弱者。此无阳也。不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。

（解析）

发热机理与麻黄汤相同。桂枝二越婢一汤之热多寒少则由寒邪化热之故。

（鉴别）

与麻黄汤鉴别——大青龙汤除了具备表寒诸症，闭热则必有热象，烦躁为热郁之必然证，或口渴、苔黄脉数。

2.3太阳表兼他经

（原文）

太阳病。发汗。汗出不解。其人仍发热。心下悸。头眩。身瞤动。振振欲擗一作僻地者。真武汤主之。

太阳病。脉浮而动数。浮则为风。数则为热。动则为痛。数则为虚。头痛发热。微盗汗出。而反恶寒者。表未解也。医反下之。动数变迟。膈内拒痛。胃中空虚。客气动膈。短气躁烦。心中懊憹。阳气内陷。心下因硬。则为结胸。大陷胸汤主之。若不结胸。但头汗出。余处无汗。剂颈而还。小便不利。身必发黄。

伤寒六七日。发热。微恶寒。支节烦疼。微呕。心下支结。外证未去者。柴胡桂枝汤主之。

病发热。头痛。脉反沉。若不差。身体疼痛。当救其里。四逆汤方。

伤寒。脉浮。发热无汗。其表不解。不可与白虎汤。渴欲饮水。无表证者。白虎加人参汤主之。

妇人中风。发热恶寒。经水适来。得之七八日。热除而脉迟身凉。胸胁下满如结胸状。谵语者。此为热入血室也。当刺期门。随其实而取之。

妇人伤寒。发热。经水适来。昼日明了。暮则谵语如见鬼状者。此为热入血室。无犯胃气及上二焦。必自愈。

若汗多。微发热恶寒者。外未解也。其热不潮。未可与承气汤。若腹大满不通者。可与小承气汤微和胃气。勿令至大泄下。

伤寒。脉浮。发热无汗。其表不解。不可与白虎汤。渴欲饮水。无表证者。白虎加人参汤主之。

伤寒发热。啬啬恶寒。大渴欲饮水。其腹必满。自汗出。小便利。其病欲解。此肝乘肺也。名曰横。刺期门。

伤寒差以后。更发热。小柴胡汤主之。脉浮者。以汗解之。脉沉实（一作紧）者。以下解之。

太阳病。(寸)缓(关)浮(尺)弱。其人发热汗出。复恶寒。不呕。但心下痞者。此以医下之也。如其不下者。病人不恶寒而渴。渴者。此转属阳明也。小便数者。大便必硬。不更衣十日。无所苦也。渴欲饮水。少少与之。但以法救之。渴者。宜五苓散。

（解析）

以上条文都是太阳表兼他经之病，发热一症都是由于太阳表证未解，正邪相争于表之故。

由此可见，无论有何里证，只要有太阳表证未解，都会兼见发热，而除了太少两感之先以四逆汤后以桂枝汤，及桂枝人参汤之表里双解，余皆应先解表，再治其里证。

3.阳明表

3.1阳明伤寒

（条文）

太阳。初得病时。发其汗。汗先出不彻。因转属阳明也。伤寒发热无汗。呕不能食。而反汗出濈濈然者。是转属阳明也。

阳明中风。口苦咽干。腹满微喘。发热恶寒。脉浮而紧。若下之。则腹满。小便难也。

阳明病。脉迟。虽汗出。不恶寒者。其身必重。短气。腹满而喘。有潮热。有潮热者。此外欲解。可攻里也。手足濈然汗出者。此大便已硬也。大承气汤主之。若汗多。微发热恶寒者。外未解也。其热不潮。未可与承气汤。若腹大满不通者。可与小承气汤微和胃气。勿令至大泄下。

问曰：病有得之一日。不发热而恶寒者。何也？答曰：虽得之一日。恶寒将自罢。即自汗出而恶热也。（参考条文）

（解析）

寒伤阳明之表，阳气郁而发热。阳明为多气多血之经，燥气主之，寒犯阳明之表而易从燥化，初期虽未恶寒发热之证，不久就容易热化，变为发热汗出反恶热之证。

（鉴别）

与太阳伤寒鉴别——阳明发热恶寒而无体表疼痛，且不能食。或伴头额痛，而脉偏浮大，太阳伤寒脉为浮紧，且体表痛证比较突出。治宜葛根汤。

3.2阳明经脉风燥

（条文）

脉浮发热。口干鼻燥。能食者则衄。

（参考条文）

阳明病。口燥。但欲漱水不欲咽者。此必衄。

阳明病。面合色赤。不可攻之。必发热。色黄者。小便不利也。

（解析）

此为风燥侵犯阳明经表，足阳明胃经起于鼻旁，故证现鼻燥，仅为经络局部燥热，故欲饮水润口而不欲咽，重则燥伤经络，血热妄行而鼻衄。

（鉴别）

发热以头面为甚，面色红赤，伴有口干、欲漱口而不欲咽，重者鼻衄。

3.3阳明中风

略

4. 少阳表

（条文）

伤寒。脉弦细。头痛发热者。属少阳。少阳不可发汗。发汗则谵语。此属胃。胃和则愈。胃不和。烦而悸。

（解析）

寒伤少阳之表，阳气郁而发热。少阳之上，火气主之，病势发展，或入半表半里而形成小柴胡汤证，或寒从热化形成提纲证之口苦咽干目眩。

（鉴别）

与太阳伤寒鉴别——发热恶寒伴有头侧紧痛，体表痛证不显，脉弦细。治宜柴芎汤。

5. 太阴表

（条文）

伤寒脉浮而缓。手足自温者。系在太阴。

（解析）

寒伤于阴经，正气偏虚，而脾主四肢，脾之手足经络过于四肢，故仅手足温温发热。太阴之上，湿气主之，寒从湿化则脉缓。

（鉴别）

恶寒，发热势低，四肢较重，脉浮缓。

6.厥阴表

（条文）

呕而发热者。小柴胡汤主之。

厥阴中风。脉微浮为欲愈。不浮为未愈。

（解析）

风中厥阴之表，厥阴之上，风气主之，同气易互相引动，风为阳邪，鼓舞少阳相火，风火相煽则发热，风邪携热上冲则呕。

（鉴别）

发热不恶寒，干呕，脉弦，脉微浮则欲愈。

鉴别少阳伤寒——病属厥阴则影响阴阳顺接而出现四肢微厥，少阳脉偏浮，厥阴脉弦，微浮则欲愈。

7.少阴表

（条文）

少阴病。始得之。反发热脉沉者。麻黄附子细辛汤主之。

（解析）

恶寒怕冷，精神较差，脉沉，伤寒中于少阴之表，虽然寒盛阳衰，发热说明少阴之阳气仍有一定反抗力，病位于表，则正邪相争而发热。

发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者发于阴也。反发热不符合常理，病位在阴经之表，若在阴经之里，则无热恶寒。

（鉴别）

发热恶寒并现，而脉沉。

二、里热外蒸发热

1. 太阳篇

桃核承气汤、抵挡汤证，因里有热，皆有发热，论中未有明文，暂略。

2. 阳明篇

（原文）

阳明之为病。胃家实是也。

问曰：阳明病外证云何？答曰：身热。汗自出。不恶寒反恶热也。

（解析）

阳明之上，燥气主之，故其主证以无形燥热鼓动气血、有形燥屎阻结腑道为常，热邪鼓动气血，外达所主之肌肉，则其热如蒸，身热恶热，阳明多气多血，则蒸津外出而伴见汗出。

（鉴别）

身热不恶寒反恶热，据热势的深浅不同，则汗出部位、程度也不同，可作鉴别。

2.1阳明胸膺热郁

（原文）

发汗若下之而烦热。胸中窒者。栀子豉汤主之。

伤寒五六日。大下之后。身热不去。心中结痛者。未欲解也。栀子豉汤主之。

伤寒。医以丸药大下之。身热不去。微烦者。栀子干姜汤主之。

（解析）

热郁于阳明胸膺，外蒸于体表则身热，热势不重，故仅头汗出，热扰心包则心烦。病人素来便微溏，为脾阳久虚，故加干姜，则为栀子干姜汤。

（鉴别）

发热反恶热，低热，热势不高，但头汗出，伴心胸烦闷，失眠，饥而不欲食，舌苔薄黄，脉滑数。

2.2阳明胃气分热盛

（原文）

伤寒。脉浮滑。此以表有热。里有寒。白虎汤主之。

（解析）

白虎汤证为阳明胃气分热盛，燥热充斥全身内外，热邪鼓动气血，则身觉大热。

（鉴别）

蒸蒸发热，身觉大热而恶热，伴有心烦、大汗出、大渴喜冷饮、脉洪大，苔黄燥。重者神昏谵语。若因汗出过多，气津两伤，则宜白虎加参汤。

2.3阳明胃气分热盛兼气津两伤

（原文）

伤寒。若吐、若下后。七八日不解。热结在里。表里俱热。时时恶风。大渴。舌上干燥而烦。欲饮水数升者。白虎加人参汤主之。

伤寒。无大热。口燥渴。心烦。背微恶寒者。白虎加人参汤主之。

（参考条文）

服桂枝汤。大汗出后。大烦渴不解。脉洪大者。白虎加人参汤主之。

（解析）

白虎加人参汤为胃气分燥热盛，出汗过多致气津两伤，热势转低，津亏则舌上干燥而烦，气不布津则饮水反不解渴，元气耗伤无法固护肌表则时时恶风、背微恶寒，故在白虎汤的基础上加人参大补元气，益气生津。

（鉴别）

身微觉热而恶风，或背恶寒，伴见汗出不止，心烦，口舌干燥，渴欲饮水而不解渴，舌苔黄燥，脉浮大而虚或芤。重者气短神疲，汗出身凉，宜以生脉散益气固脱。

2.4阳明热移小肠

（原文）

若（脉浮发热）渴欲饮水。小便不利者。猪苓汤主之。

阳明病。汗出多而渴者。不可与猪苓汤。以汗多胃中燥。猪苓汤复利其小便故也。

（解析）

阳明病胃热下移小肠，影响其分清泌浊之功能，则小便不利而黄赤。热势虽下移，胃热尤未罢，则仍脉浮发热，有微汗出，下焦水停，兼有胃热，津液不得上承且热邪耗津，则口渴欲饮。

（鉴别）

发热而热势不高，微有汗出，口渴欲饮，小便不利，舌苔薄黄，脉浮滑。

（1）与五苓散鉴别——都有小便不利，渴欲饮水，五苓散为水停膀胱，则小腹急胀，表寒未罢或兼有发热恶寒。猪苓汤为阳明胃热下移，则有热象，伴见汗出发热口渴。舌脉亦可鉴别，一为脉浮，一为浮滑，一为舌苔白，一为薄黄。

（2）与少阴之阴虚水逆用猪苓汤鉴别——都有发热，小便不利。少阴用猪苓散为水热互结，且有阴虚，阴虚则有咽燥，且现少阴提纲证，心烦不眠，水势上犯则或咳或呕。阳明用猪苓汤为燥热伤津，发热汗出，并无诸多阴虚蒂证，与少阴之发热不汗出截然不同，治宜去阿胶加芦根。

2.5阳明燥热初入大肠气分（热盛结未实）

（原文）

太阳病三日。发汗不解。蒸蒸发热者。属胃也。调胃承气汤主之。

（相关条文）

阳明病。不吐不下。心烦者。可与调胃承气汤。

伤寒吐后。腹胀满者。与调胃承气汤。

（解析）

阳明肠燥热甚，而未结实，故呈现里热蒸腾之势，患者感热势由内自外蒸出，伴有汗出，热则丰隆，而腹胀满，热扰心包则心烦，热气壅阻则大便难。

（鉴别）

蒸蒸发热，汗出细绵，汗势较低，恶热，心烦，腹胀满，大便难。

与白虎汤鉴别——白虎汤热在胃气分，胃为水谷之海，则热势更盛，大汗大烦大热，渴欲饮冷水，且无小承气汤热壅大肠所致之腹胀、大便难等证。

与大小承气汤鉴别——大小承气为燥热与糟粕相结，则热势减低，仅为潮热汗出，热浊上攻则谵语，燥屎内结，则患者为其所苦而腹痛更甚，腹诊则肠中有硬结，与调胃之承气仅为腹胀不同。

2.6阳明燥屎阻结大肠（结实热不盛）

（条文）

阳明病。谵语。发潮热。脉滑而疾者。小承气汤主之。因与承气汤一升。腹中转气者。更服一升。若不转气者。勿更与之。明日又不大便。脉反微涩者。里虚也。为难治。不可更与承气汤也。

（解析）

燥热与肠中燥屎相结，则外蒸之热势相较小承气汤更低，仅为潮热，发热得旺时而增剧，阳明旺于申酉，则申酉时发热，发热伴有汗出。因热与燥屎相结，则腹胀满不大便，热浊上扰心包则谵语。

（鉴别）

汗出细绵，手足为主，申酉时发热加重，腹胀满，不大便，谵语，舌苔黄厚腻，脉沉实滑。

2.7阳明燥屎阻结大肠（结热两盛）

（条文）

阳明病。脉迟。虽汗出。不恶寒者。其身必重。短气。腹满而喘。有潮热。有潮热者。此外欲解。可攻里也。手足濈然汗出者。此大便已硬也。大承气汤主之。

阳明病。潮热。大便微硬者。可与大承气汤。不硬者。不可与之。若不大便六七日。恐有燥屎。欲知之法。少与小承气汤。汤入腹中。转矢气者。此有燥屎也。乃可攻之。若不转矢气者。此但初头硬。后必溏。不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲饮水者。与水则哕。其后发热者。必大便复硬而少也。以小承气汤和之。不转矢气者。慎不可攻也。

伤寒。若吐若下后。不解。不大便五六日。上至十余日。日晡所发潮热。不恶寒。独语如见鬼状。若剧者。发则不识人。循衣摸床。惕而不安。微喘直视。脉弦者生。涩者死。微者。但发热。谵语者。大承气汤主之。若一服利。则止后服。

（参考条文）

阳明病。发热汗多者。急下之。宜大承气汤。（253）

又如疟状。日晡所发热者。属阳明也。脉实者。宜下之。脉浮虚者。宜发汗。下之。与大承气汤。发汗。宜桂枝汤。

病人小便不利。大便乍难乍易。时有微热。喘冒（一作怫郁）不能卧者。有燥屎也。宜大承气汤。（242）

（解析）

阳明燥热与燥屎相结，热盛结亦盛，日晡发潮热，理同小承气汤。胃主四肢，行津液以灌四旁，阳明热盛则蒸津液而旁达四肢，故手足濈然汗出。燥屎阻结，则腹胀满，绕脐疼痛，拒按，有的腹诊可触及粪块，大便秘结数日不通，热浊上攻心包则谵语，重者独语如见鬼状。

253条，发热汗出多者为大承气汤活用法，此为阳明燥热逼津外泻，用大承气汤釜底抽薪，急下救阴。252条为大承气汤活用法，为湿热化燥便结。

（鉴别）

日晡发潮热，手足微汗出不断，腹胀满，绕脐疼痛，拒按，谵语，大便秘结数日不通，舌老黄或焦裂起刺，脉沉实大或沉迟有力。重者热势殃及肝肾，内竭津液，出现“发则不识人。循衣摸床。惕而不安。微喘直视。”治宜新加黄龙承气汤。

2.8阳明湿热发黄

（条文）

阳明病。面合色赤。不可攻之。必发热。色黄者。小便不利也。

阳明病。发热汗出者。此为热越。不能发黄也。但头汗出。身无汗。剂颈而还。小便不利。渴引水浆者。此为瘀热在里。身必发黄。茵陈蒿汤主之。

伤寒身黄。发热。栀子檗皮汤主之。

伤寒瘀热在里。身必黄。麻黄连轺赤小豆汤主之。

（解析）

阳明之上，燥气主之，中见太阴，湿化太过则热为湿遏，热郁外蒸则发热汗出，湿不得下则小便不利，便黄短赤，湿热蕴结则郁蒸发黄。

（鉴别）

三方主要是病势与病位的差异。

茵陈蒿汤为湿热蕴蒸于阳明之胃（气分牵涉营分），小便不利，身黄鲜明如橘色，热为湿郁则发热而但头汗出，热势稍重则渴饮水浆，病位在中则小腹胀满而大便难。

栀子檗皮汤为湿热蕴蒸于阳明胸膺，故心中懊恼，小便不利，身热或有汗出，脉滑数。

麻黄连轺赤小豆汤为湿热蕴蒸于阳明表营分，兼有表寒未解，有发热恶寒，无汗，或汗不得出而身痒，小便不利，脉浮数，重者继发身黄。

2.9阳明热瘀结于肠间

（条文）

病人无表里证。发热七八日。虽脉浮数者。可下之。假令已下。脉数不解。合热则消谷喜饥。至六七日不大便者。有瘀血。宜抵当汤。

（参考条文）

阳明证。其人喜忘者。必有蓄血。所以然者。本有久瘀血。故令喜忘。屎虽硬（康平本做“尿虽难”）。大便反易。其色必黑者。宜抵当汤下之。

（解析）

阳明燥热与肠中久瘀相结，热在血分则发热日轻夜重，兼有瘀血则其人喜忘，屎硬易解，色黑如柏油。

（鉴别）

发热日轻夜重，伴有喜忘，屎硬易解，色黑如柏油。

与太阳蓄血鉴别——太阳蓄血，其人如狂，小腹急结，阳明蓄血，蓄血影响心神则其人喜忘。大便硬而易解，色黑如柏油。

3.少阳篇

3.1少阳伤寒

（原文）

伤寒。五六日中风。往来寒热。胸胁苦满。嘿嘿不欲饮食。心烦。喜呕。或胸中烦而不呕。或渴。或腹中痛。或胁下痞硬。或心下悸、小便不利。或不渴。身有微热。或咳者。小柴胡汤主之。

伤寒中风。有柴胡证。但见一证便是。不必悉具。凡柴胡汤病证而下之。若柴胡证不罢者。复与柴胡汤。必蒸蒸而振。却复发热汗出而解。

伤寒五六日。呕而发热者。柴胡汤证具。而以他药下之。柴胡证仍在者。复与柴胡汤。此虽已下之。不为逆。必蒸蒸而振。却发热汗出而解。若心下满而硬痛者。此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者。此为痞。柴胡不中与之。宜半夏泻心汤。（149）

（解析）

少阳之上，火气主之，外感风寒，相火内郁，风寒与相火相争于少阳焦膜，风寒一时得势则但寒不热，相火一时得势则但热不寒，正邪斗争于三焦焦膜，三焦内含之水火为之阻滞，而现胸胁苦满，心烦等症，寒循焦膜扰胃，则默默不欲饮食、喜呕。水火内外各有偏重，则现诸多或然证。

149条，呕而发热为邪居三焦焦膜，火郁气逆扰胃则干呕，身热阵发而恶寒，为风寒与相火正于焦膜之结果。

（鉴别）

寒已而热，热已而寒，往而复来，更迭互见，寒来时即但觉恶寒，不觉恶热，热来时即但觉恶热，不觉恶寒。伴见胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕等症，或有胸中烦而不呕、渴、腹中痛、胁下痞硬、心下悸、小便不利、不渴、身有微热、咳等症，应据证化裁。若从其少阳之火化，则出现少阳提纲证，口苦咽干目眩。

3.2少阳胆腑气逆火结

（条文）

伤寒十余日。热结在里。复往来寒热者。与大柴胡汤。但结胸。无大热者。此为水结在胸胁也。但头微汗出者。大陷胸汤主之。

（参考条文）

伤寒发热。汗出不解。心中痞硬。呕吐而下利者。大柴胡汤主之。

（解析）

病理机制同小柴胡汤，因表寒未解之故。

（鉴别）

与小柴胡汤鉴别——病位都涉及少阳半表半里，故都有往来寒热，心烦喜呕等症。小柴胡病位偏于少阳半表焦膜，寒闭火郁，而有胸胁苦满、默默不语饮食等症，大柴胡汤病位偏于少阳半里胆腑，气结火逆，而有心下胀急、下利不畅等症。若大便秘结，日晡潮热，则为少阳兼阳明大肠，宜用大柴胡汤加大黄。

3.3柴胡桂枝汤（略）

参看太阳表证与小柴胡汤证。

3.4少阳兼太阴寒水郁热

（条文）

伤寒五六日。已发汗而复下之。胸胁满微结。小便不利。渴而不呕。但头汗出。往来寒热。心烦者。此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。

（解析）

仍有少阳半表证未解，机理同小柴胡汤，内有寒饮，故寒多热少，寒饮内停，影响气化则小便不利，津不上承则口渴，相火为停水所郁则心烦、但头汗出。水火郁滞则胸胁满微结。

（鉴别）

与大小柴胡汤鉴别——往来寒热，寒多热少，伴有寒水内停之小便不利、口渴。

与柴胡桂枝汤鉴别——柴胡桂枝汤，发热恶寒皆微，寒热并见，主诉以四肢烦疼为主。

3.5少阳水火交结于中焦焦膜

（条文）

伤寒十余日。热结在里。复往来寒热者。与大柴胡汤。但结胸。无大热者。此为水结在胸胁也。但头微汗出者。大陷胸汤主之。

太阳病。重发汗而复下之。不大便五六日。舌上燥而渴。日晡所。小有潮热（一云日哺所发。心胸大烦）。从心下至少腹鞕满而痛。不可近者。大陷胸汤主之。

（解析）

水停中焦焦膜，相火游行之机受扰，相火为水郁则但头汗出，虽身无大热，但有相火内扰之心烦等症。若病及阳明大肠，则日晡所小有潮热、舌燥口干。

（鉴别）

身热不重，但头汗出，心下硬满拒按，痛不可近，伴有短气烦躁，舌红苔黄腻，脉沉弦而数。若病重及阳明，则满痛及大腹，伴有日晡所小有潮热、舌燥口干、不大便等症。

3.6少阳痰阻上焦焦膜

（条文）

病如桂枝证。头不痛。项不强。寸脉微浮。胸中痞硬。气上冲喉咽不得息者。此为胸有寒也。当吐之。宜瓜蒂散。

（解析）

风夹痰停于胸膈，太阳之气出入于心胸，营卫出入受其影响，故而发热汗出恶寒，状如桂枝汤，而头不痛，项不强。营卫不得敷布于体表则恶寒汗出，风痰阻膈间，卫阳不得宣发则郁而发热。外感风邪，痰随风上攻，则气上冲喉咽不得息，甚者发厥。

（鉴别）

与桂枝汤鉴别——同有发热汗出恶寒，但瓜蒂散头不痛，项不强，饥不欲食，时发气上冲喉咽不得息，胸中痞硬。重者发时手足厥冷，呼吸困难，脉乍紧乍结。

4.太阴篇

4.1热壅太阴肺气分

（条文）

发汗后。不可更行桂枝汤。汗出而喘。无大热者。可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

下后。不可更行桂枝汤。若汗出而喘。无大热者。可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

（解析）

太阴肺气分，里热壅盛，但由于汗出散热，体表热不显。

（鉴别）

身热不显，汗出而喘，或胸闷咳嗽，有黄痰，苔黄，脉数有力。

6. 厥阴篇

5.1厥阴阳热壅滞（厥热并发）

（原文）

伤寒一二日至四五日。厥者必发热。前热者后必厥。厥深者热亦深。厥微者热亦微。厥应下之。而反发汗者。必口伤烂赤。（335）

伤寒。脉滑而厥者。里有热。白虎汤主之。

（解析）

厥阴为阴阳交接之机，病易阴阳失去交接，而发热厥冷并现。本证为热壅郁阳，致阳不与阴接而厥。厥热与发热互为关联，两症反应了阴阳顺接程度，故厥深者热亦深，热重则阳气郁遏也重，阴阳更不顺接，则厥亦深，相反厥微者热亦微。

（鉴别）

厥热并发，厥深者热亦深。厥微者热亦微。厥因热起，伴有热证可以鉴别。例如小承气汤致厥则腹胀便难。白虎汤致厥则有胸中烦热、口渴尿黄、舌苔黄燥等内热症。

5.2厥阴阴阳错杂（厥热胜复）

伤寒始发热六日。厥反九日而利。凡厥利者。当不能食。今反能食者。恐为除中。食以索饼。不发热者。知胃气尚在。必愈。恐暴热来出而复去也。后三日脉之。其热续在者。期之旦日夜半愈。所以然者。本发热六日。厥反九日。复发热三日。并前六日。亦为九日。与厥相应。故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数。其热不罢者。此为热气有余。必发痈脓也。（332）

伤寒先厥。后发热而利者。必自止。见厥复利。

伤寒发热四日。厥反三日。复热四日。厥少热多者。其病当愈。四日至七日。热不除者。必便脓血。（341）

伤寒先厥后发热。下利必自止。而反汗出。咽中痛者。其喉为痹。发热无汗。而利必自止。若不止。必便脓血。便脓血者。其喉不痹。（334）

（解析）

厥阴为阴极阳生之经，主阴阳交接，生理由阴出阳。阴阳不交，阴阳动荡相争，表现于体外则由于阴阳相争互相消长而呈现厥热交替的特殊病例。

（鉴别）

四肢厥冷与发热交替出现。可根据发热与发厥的时间对比，来判断正邪的强弱、病势的进退。治疗可用乌梅丸变通加减。

Q——是否应兼有提纲证的症状？

A——提纲证有，但不明显。提纲证病机为阴阳动荡，此病机为阴阳进退，状态不同。乌梅丸形如小扇子左右摆，阴阳胜负如大蒲扇，一会扇过来，好长时间才扇过去。厥阴胜复病势重于提纲证，较为急危。

5.3厥阴转出少阳之发热

（条文）

呕而发热者。小柴胡汤主之。

（解析）

参见小柴胡汤。

7.少阴篇

（条文）

少阴病八九日。一身手足尽热者。以热在膀胱。必便血也。

（解析）

少阴病移热于膀胱，脏邪还腑。

（鉴别）

一身手足尽热，伴见小便赤热，重者尿血。

三、阳复病愈

（条文）

凡病若发汗。若吐若下。若亡血。亡津液。阴阳自和者。必自愈。

下利。脉沉弦者。下重也。脉大者。为未止。脉微弱数者。为欲自止。虽发热。不死。

病人烦热。汗出则解。

太阳病。得之八九日。如疟状。发热恶寒。热多寒少。其人不呕。清便欲自可。一日二三度发。脉微缓者。为欲愈也。脉微而恶寒者。此阴阳俱虚。不可更发汗。更下更吐也。面色反有热色者。未欲解也。以其不能得小汗出。身必痒。宜桂枝麻黄各半汤。

太阳病。医发汗。遂发热恶寒。因复下之。心下痞。表里俱虚。阴阳气并竭。无阳则阴独。复加烧针。因胸烦。面色青黄。肤瞤瞤者。难治。今色微黄。手足温者易愈。

伤寒始发热六日。厥反九日而利。凡厥利者。当不能食。今反能食者。恐为除中。食以索饼。不发热者。知胃气尚在。必愈。恐暴热来出而复去也。后三日脉之。其热续在者。期之旦日夜半愈。所以然者。本发热六日。厥反九日。复发热三日。并前六日。亦为九日。与厥相应。故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数。其热不罢者。此为热气有余。必发痈脓也。

伤寒病。厥五日。热亦五日。设六日。当复厥。不厥者自愈。厥终不过五日。以热五日。故知自愈。

伤寒发热四日。厥反三日。复热四日。厥少热多者。其病当愈。四日至七日。热不除者。必便脓血。

下利。有微热而渴。脉弱者。今自愈。

下利。脉数。有微热汗出。今自愈。设复紧。为未解。

（解析）

论中病因以伤寒为主，感寒阳复，则发热重而恶寒轻，阳复太过则现一过性的热象。

（鉴别）

阳复则恶寒减轻，手足转温，同时其他伴证亦趋好转，若发热而恶寒更重，手足逆冷，则为虚阳外脱，临证需注意鉴别。

四、虚阳外越

（条文）

厥阴篇

发热而厥。七日下利者。为难治。（348）

伤寒发热。下利厥逆。躁不得卧者。死。（344）

伤寒发热。下利至甚。厥不止者。死。（345）

伤寒六七日不利。便发热而利。其人汗出不止者。死。有阴无阳故也。（346）

呕而脉弱。小便复利。身有微热。见厥者难治。四逆汤主之。

少阴篇

少阴病。吐利。手足不逆冷。反发热者。不死。脉不至者。灸少阴七壮。（292）

（解析）

病见厥阴少阴，寒入阴经之里，应恶寒重而无力发热，今发热，或为阳气来复，或为虚阳外越，仅见发热而恶寒不减，手足逆冷，诸症未得缓解，应为虚阳外越之危候。

参考书目

伤寒论教程讲稿——刘英锋

伤寒论有关疾病分类纲目学——姚荷生

证候简释——姚荷生

作者：釋慧祥