发汗后还能否用大青龙汤?

作者：郑军

单位：威海市立三院

伤寒论38条：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆。筋惕肉瞤，此为逆也。

是说明发汗后有津液伤的不能再用麻黄类方发汗了。那是不是临床上经过反复出汗以后这个人就真的津液伤了呢？是不是就不能应用大青龙汤龙呢？其实不是的，还是要看当下的症状反应。答案来自一次与老师的闲聊。

跟诊闲暇之余，冯世纶老师讲到应用大青龙汤治疗的一个发烧案例，患者男性50多岁，反复发烧一周，最高体温可以达到40度，应用输液抗生素退烧药治疗效果不显，应用退烧药以后会大汗出热退半天，之后又慢慢的烧起来，于是请老师会诊，患者现症：发热无汗，烦躁等症状老师给大青龙汤一剂热退。

在感叹老师方证对应奇效的同时也产生了疑惑，这个患者反复应用发汗剂，这不已经津液伤了？57条伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。

便问老师，这个人都已经出大发汗了，反复的汗出已经伤津液了，那为什么还用发汗峻剂大青汤呢？老师说因为有现代的手段，给他输液治疗，所以这个人的津液不虚仍然可以用大青龙汤治疗。我们平时不能只看条文表面的意思，还要理解条文背后的含义。

条文说的是很清楚，发汗后不能再用大发汗法，那是因为古代限于当时条件，出了汗以后，没有现在输液的手段能很快速的把体液补上去，所以告诫我们发汗后不能再用麻黄类方再发汗了，汗出亡阳那要死人的，就是现在的脱水。

我们抓住这个太阳阳明合病不汗出而烦躁，津液聚集体表想汗解而不能汗解的这个状态，这是应用这个方剂的核心所在，这个人虽然通过发大汗，但是因为输液以后他的体液是不虚的，另外有烦躁的内热表现，还是大青龙的适应症，在张仲景的时代这个情况就一定不能再用大青龙汤发汗了，津液伤又有里热有可能就要转属阳明病了。

所以我们临床治病谨守条文重要，但其中变通更重要。

编者按：其实主要在于本案存在大青龙汤证，即太阳表实证+阳明里热，这里的太阳表实，等同于麻黄汤证，表现为无汗、脉紧。所以冯老才给予大青龙汤表里双解治疗。