医保不能报销的几种情况,90%的人不知道

提到“五险一金”大家都不陌生,其中医疗保险作为国家的基础福利,可以说是每个普通人的健康护身符。
相比商业保险,医保有以下几个好处:

01 个人和单位共同缴纳

国家强制要求工作单位给员工缴纳社保。所以个人只需承担一小部分钱,医保账户里大部分是单位缴纳的费用。

02 终身续保,长期有效

医保可以终身续保,另外职工医保缴满一定年限,退休后就能终身享受医保报销福利。

03 无需健康告知,可带病投保

参保不限年龄,而且就算参保前有既往症,也可以按照规则进行报销。

既然医保有诸多好处,那么是不是看病就不用花钱,只要生病就都能用医保全部报销了?
当然不是!我国的基础医保是普惠性质的,这项福利想要尽可能地让所有人都受惠,还无法做到100%报销。
根据医保报销规则(如上图),如果想要通过医保报销治疗费,那么需要超过起付线、低于封顶线,符合“两定三目录”要求,并且按照一定比例进行报销。所以中间那部分才是可以报销的金额!
是不是听了一头雾水?那就一条条往下看吧!

01

未超过起付线报不了

起付线是医保报销的门槛,通常是300-1800元不等。
起付线标准各个城市政策不同,也与医院的等级挂钩:一级医院的起付线最低,二级医院的起付线居中,三级医院的起付线最高。
如果治疗费没有达到起付线,那么医保就不予报销。

02

超过封顶线报不了

封顶线指的是医保基金的最高支付限额,也就是参保人在一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。
住院封顶线一般为10-20万元,门急诊封顶线一般为2万元。

03

非两定三目录不报销

两定点:定点医院和定点药店,需经过社会保障行政部门审查批准。
三目录:药品目录、诊疗目录及医疗服务设施范围和支付标准目录。
只有符合“两定点三目录”的医疗花费才能得到报销。
以新版国家基本医疗目录为例,常规准入药品2643个,甲类药品640个,100%报销。乙类药品2003个,一般按70-80%报销。
所以非目录内的治疗费,如进口药、靶向药、特效药、专家出诊费、特需病房费等,都不能通过医保报销。
(图源:Pixabay)

04

超过报销比例个人自付

不同地区经济发展情况有所不同,报销比例也有所差异,一般是50%-90%之间。另外通常医院越好,报销比例也越低。超过报销比例的部分,仍需要个人自付。

举个例子

职工李女士今年在一家二级医院治疗白血病,治疗费共50万元,其中22万为目录外费用
假设当地医保起付线为1500元,封顶线为20万元,二级医院的报销比例为85%。
参照医保报销公式:
可报销金额=(治疗总金额-起付线-自费自付部分)×报销比例,且不超过封顶线
李女士本次医保报销:
(50万-22万-1500)×85%≈23.7万元
超过了20万的最高限额,因此李女士最终通过医保报销20万元,其余30万元需要自己承担。

(图源:Pixabay)
显然,看病特别是看大病,仅靠医保是远远不够的。医保只能提供最基础的保障,医保不能覆盖的治疗费还是需要商业保险来补充。
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