经方体质研究 : 黄煌恩师经方医案赏析
请看“耳鸣失眠诸症繁多案”：47风女性，2008.3.4.初诊，体型中等，皮肤白，面色偏黄暗，有子宫内膜异位症病史。6年前（41岁)手术治疗，切除子宫、卵巢（右侧保留三分之一)，术后一年颈椎不适，现激素替代疗法，左侧乳腺小叶增生症，腰椎间盘突出症。（军按：此当提示为柴胡体质而兼有瘀血症。)刻下耳鸣影响生活，胸闷伴心悸，颈椎有僵硬酸胀感，易疲劳，腰痛，食欲可，大便不成形，易上火，近来怕热脚冷，时有烘热感。服安眠药每晚可睡七个小时左右，嗓子易嘶哑，咽痒，下肢皮肤不甚干燥。（军按：黄师往往用腿诊根据其干燥与否来考虑是否选用桂枝茯苓丸、四味健步汤等化瘀方)情绪不稳定，唇紫舌红苔薄，处方：柴胡12黄芩6姜半夏12党参12肉桂6桂枝6茯苓20龙骨12牡蛎12仙灵脾12巴戟天12当归12白芍12制附片6干 姜6红枣20.2008.3.11二诊：服药7剂，胸闷心悸及疲劳感减轻，但仍耳鸣，期间精神放松则耳鸣好转，脑鸣，耳朵有低频率蜂鸣感，平躺则严重，胸胁苦满阳性，大便偏干，精神紧张，易烦神，精神紧张时则颈痛，黄师处方：柴胡12黄芩6姜半夏15党参10茯苓20陈皮10枳壳12生甘草5酸枣仁30川芎10知母12竹茹6干姜5红枣20.（军按：此方为小柴胡汤合温胆汤合酸枣仁汤)2008.3.18三诊：激素停服五幵，仍有耳鸣失眠，大便不成形，胸胁苦满阳性，舌淡红苔薄，自我评价经常处于敏感及高警戒状态，黄师处方：柴胡10赤芍10白芍10枳壳10枳实10生甘草6当归10川芎10桃仁10红花6.患者坚持服药二月，耳鸣基本消失，已不影响生活，不吃安眠药的情况下，每晚睡眠可达7--8个小时，腹肌紧减轻，胸闷心悸，嗓子嘶哑、颈椎不适等症皆好转，患者对疗效十分满意。刘西强师兄按：处方一：患者本身有更年期综合症，并且有阳虚症状，所以从整体上用柴胡加龙牡汤合真武汤，患者切除子宫、卵巢，现激素替代疗法，此处选用二仙汤中的部分药专药专攻，希望能够提高患者的激素水平；处方二：部分症状减轻，但是耳鸣依然，患者精神紧张易烦神，耳鸣颈痛，所以用方意在调整植物神经，壮胆（军按：因患者为柴胡体质，而胸胁苦满征阳性，故黄师合用了小柴胡汤)，缓解患者的精神紧张；处方三：上方不效，患者仍然自我评价经常处于敏感及高警戒状态，而且没有明显的淤血指征。（军按;西强兄此言未妥，此患者的淤血指征从其所患疾病谱中可见端倪)黄师毅然调整方药，变为八味活血汤，从上面看出黄师治疗耳鸣有几种思路，治疗时要结合患者的体质状态，也要结合患者所述，但最重要是看疗效，思路转换要快，不能被患者牵着鼻子走。（军按：其实，说到这里应该有一个标本主次的问题，和整体与局部的问题，从黄师的选 方思路我们不难看出，是先照顾整体的本，然后，再考虑局部的标，如果一开手即去活血化淤，显然有舍本逐末之感了。)
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军按：惜此案没有后续的跟踪报道，故无法知道其究竟痊愈与否？因为有些效果是阶段性的，即不代表一方有效就永远的”效不更方“！因为机体既作为受体又作为载体既对致病因素产生反应、回应，也对药物同样有反应和回应，尽管其反应、回应的方式和结果不同，但其反应、回应后所造成的结果均对机体有正面效应和反面效应两个方面则是相同的。也许有人要问：什么是正面效应和反（负)面效应？这个问题很简单，也比较容易回答，那就是对机体有利的就是正面效应，而对机体造成伤害的肯定无疑就是反面效应了。服药见效的注脚就是机体被药物影响之后发生了量（短时间内)或质（长时间段)的改变后所出现的局面 ，或可说是一种状态，而这种状态仍是非稳态的，而是动态的，姑且先排除外界及（或)药物的影响因素，只就其机体本身而言就是经常处于一种动态的新陈代谢的活动（运动)当中的，我们中医称之为升降出入者是也。说是升降出入也好，新陈代谢也罢，总而言之，机体总是在这一种动态的平衡当中循环不已，往复未停，试想如果由于某种因素打破（破坏)了这一动态的平衡而导致了这种平衡的失衡，从而导致或升降乖违，或出入阻隔，这时当然就产生了病理性的动态。请注意：此时机体仍然在动态当中，也仍然进行着新陈代谢，但这种动态是失衡的，是非正常轨道运行的，甚至是脱离轨道运行的，而这种非正常的运行大致有如下两种情况：一者呈亢奋性运行机制，一者呈抑制性运行机制，亢奋性的运行机制者多见于体质较强年纪较轻或当壮年，一遇外来之影响因素即奋起与争，亦即所谓”因于寒，欲如运枢“者是，西医称之为应激，免疫学称之为应答，总之，这种反应是积极的、向上的、向外的、亢奋的，我们称之为阳，以表证实证和热证多见。（一般或可多见于病发之初、中期阶段)；而抑制性运行机制者则多见于体质较弱、年纪幼小或老年等相对的弱势机体或见于发病之中、后期阶段，这种情况我们称之为阴证，以里证虚证寒证多见，而咱们中医的治疗方法是因势利导”其在皮者汗而发之，其高者因而越之，中满者泻之于内，其下者引而竭之......”并要做到“适事为故”，即是根据其发病的原因及机体所作出的反应的具体情况分别进行个体化的灵活的对待和处理，这也正是仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”“当随其所得而攻之”（这里的攻字，非泻之意，而当理解为治疗、处理之义)的渊源所自！行文至此我们不难发现：《内经》给我们提出了总的治疗学原则，亦即提出了大的治疗方向、方针，具有指导性，但却有点笼统、模糊，可以说只是停留在理论的层面，而仲景却为我们指出了“观其脉证”，请注意“脉证”二字不正是在《内经》所提出的原则指导下的具体运用手段吗？而其后的“随证治之”的“随”字，决不是随意的随，而是说随证治之，随什么证？我要说：是随方证是也！！！
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案1黄师一诊二诊的用药是错误的，但失败地让人明白，是有价值的，让三诊八味活血汤的运用提供了鉴别基础。
八楼也是这意思，不过她含蓄，做学术直言更好，黄师历来主张讲真话，说错了没关系。
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引用第10楼十世遗风于2009-12-11 17:29发表的 :
晓军兄，我的意见可能跟你不一样。
案1黄师一诊二诊的用药是错误的，但失败地让人明白，是有价值的，让三诊八味活血汤的运用提供了鉴别基础。
八楼也是这意思，不过她含蓄，做学术直言更好，黄师历来主张讲真话，说错了没关系。700)this.width=700;" >
请问：依先生经验，如果黄教授初诊用八味活血汤那疗效可能怎样？
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慢性气管炎咳喘案
57岁女性，05.9.22初诊，形体中等，脸色偏暗，有慢支、肺气肿、慢性胃炎病史。初诊时患者面色黄暗，抑郁状，全身困重，双腿发软，胸闷，时有咳嗽，后背发凉感，睡眠不佳，夜寐2--3个小时，食欲不振，多食即有腹胀舌红，舌体胖大，苔薄黄，处方：柴胡6黄芩6制半夏6茯苓12党参10肉桂6制大黄5生龙骨10生牡蛎10干姜6山栀子10川朴10枳壳12红枣20 药后患者较舒适，服药半月后精神状态明显好转，睡眠可达4--5个小时，腹胀胸闷感减轻，后坚持服药半月后诸症减轻而停药。后因咳嗽气喘于08.4月再诊，诊断为慢支急性发作，服用中西药后效果不明显，患者表现为咳嗽气喘胸闷，胸口堵塞感，自觉呼吸不畅，痰少色黄，咯出不畅，时有心慌，我食后腹胀嗳气，大便偏干，听诊：呼吸音增粗，腹诊：胸胁苦满+++，舌红苔薄黄，脉弦滑，96次/分，黄师处方：柴胡20黄芩12制半夏12枳壳20白芍20制大黄3山栀子12川朴12连翘30桔梗10干姜6红枣20.
药后一周胸口憋闷堵塞感明显好转，呼吸较前通畅，咽喉痒有痰易咯出，胸闷腹胀仍有，入夜汗多，咽喉暗红，处方：山栀子12黄芩10连翘20制半夏12茯苓12苏梗12枳壳12川朴12
军按：本案患者初诊时“抑郁状”“全身困重”----一身尽重，胸闷，时有咳嗽，睡眠不佳----胸满烦惊，多食后又有腹胀，苔薄黄-----既有心烦寐差，又见腹满，所谓”心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之“是也；能够对应抑郁状态而又一身尽重之方，非柴胡加龙牡汤而莫属，更辅以栀子厚朴汤，既能够照顾其腹满而又可羽翼辅助主方以加强力量，正可谓繁而不冗一石二鸟，果然药后症减，而告阶段性之胜利。再诊时患者的精神症状不著而彰显出一派痰热内结，蕴于胸胁胃汤之象，黄师据其胸胁苦满而便干，且痰少色黄而咯出不畅，故首选大柴胡汤为主方合小承气以推荡痰热腐浊息息下行实为釜底抽薪之策，方中还寓除烦汤及排痰散之意，可清化其痰热之标象而杀其势，挫其焰，真可谓王道与霸道之完美结合，对于实体患者，此正堪为针锋不二之治，手法狠中有稳，灵活霸气而不失苍劲老到，药后果如所愿，乃敌势既退，我亦改变战略，非是为敌留情，实不欲损我之正气耳，故继之以轻一等力量之八味除烦汤 以竟全功，方药虽稍更而减灶，但其行气化痰清热之立意主旨则未更，如此步步为营，连续跟进，既能使敌丧胆而不敢复辟，更其是除恶务尽又避免矫枉过正而反有损于机体之正气，所谓有制之师者，此也！！！
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75岁男性，患者形体中等偏瘦，单眼皮，脸上皮肤白里透红，纹理较细腻，有白癜风、鼻炎病史。慢性气管炎多年，每年冬天均有发作，于2005年12月初诊。就诊时患者怕冷咳嗽咯痰，痰色白，量不多，伴有喘息，呼吸浅，听诊清音，X线检查无异常，服用西药效果不明显，患者头晕易汗出，时有心慌，有尿等待，大便易稀，舌淡红苔白，黄师处方：干姜10细辛6肉桂6五味子10桂枝10炙草3白芍12茯苓20制半夏10红枣20.药后一周 复诊，患者自觉咳喘有所好转述遇冷风及闻烟味后则咳嗽加重，食欲不振，有少量白色粘痰，大便偏稀，舌淡红苔白腻，黄师处方：（苓甘五味姜辛半夏汤合附子理中汤去茯苓，亦即上方去肉桂、茯苓、白芍、炙草、红枣，加附子白术人参甘草，并加大原方中桂枝及半夏的用量)桂枝15细辛10干姜10五味子10半夏15甘草6附子10人参10白术10.2008年患者又以皮肤病前来就诊，述上方服后半月咳喘即平，于06年夏天开始出现皮肤瘙痒，经中、西医治疗年余而效果不明显，患者此时咳喘不明显，而浑身皮肤瘙痒难耐，常有夜间瘙痒需要起床涂敷外用药物以求止痒于一时方可。全身皮肤抓痕累累，洗澡后瘙痒加重，烦躁不安，曾好酒的他为此现已滴酒不沾。患者易汗出，脸红头晕，时有黑懵，有尿等待，大便尚正常，舌黯胖苔薄脉浮滑84次一分，黄师处方：（桂枝茯苓丸合除烦汤、泽泻汤)：桂枝10茯苓20赤芍10丹皮10桃仁12黄芩10山栀子10连翘30白术15泽泻15.药后一周，患者欣喜，皮肤瘙痒大为好转，一月后瘙痒平，咳喘又作，动则咳喘，怕冷，痰色白，头晕，两肺有少量哮鸣音，舌淡苔白，患者希望能治疗咳喘且巩固皮肤病之疗效，黄师处方仍用首诊方加赤芍10克。
军按：本例患者乃属高年虚体，纹理细腻而肤白易汗，体型偏瘦而心慌泊冷，乃桂枝体质附子证可知，但其病理态势又符合寒饮之释，故方用小青龙汤以为方证对应，而去麻黄以免犯虚虚之戒，意在照顾避忌其人体质之虚衰而然，又据其“皮肤白而透红”即可为“面翕热如醉状”之引申，故选用苓桂味甘汤，不唯蠲其饮，温其阳，且更以敛其虚阳之上越耳！黄师如此用药，方证、方人两两对应，加减进退之间，更以药证为凭，虚冒者敛之以五味，饮冒者应之以泽、术，抓主证以方对应之同时，又照顾和不忽略个体之些微稍异，谓其乃丝丝入扣之治，诚非过誉焉。
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20080001慢性支气管炎、皮肤瘙痒案
某男，75岁
患者形体中等偏瘦，单眼皮，脸上皮肤白里透红，纹理较细腻。
有白癜风、鼻炎病史。慢性支气管炎多年，每年冬天均有发作，2005年12月初诊，就诊时患者怕冷，咳嗽、咯痰，痰色白，量不多，伴有喘息，呼吸浅，听诊清音。X线检查无异常。服用西药效果不明显。患者头晕，易汗出，时有心慌，有尿等待，大便易稀，舌淡红苔白。处方：【1】
小青龙汤去麻黄合苓桂味甘汤；
干姜10细辛6肉桂6五味子10桂枝10制甘草3白芍12茯苓20制半夏10红枣20
。药后一周复诊，患者自觉咳喘有所好转，述遇冷及闻烟味咳嗽加剧，食欲不振，有少量白色粘痰，大便偏稀，舌淡红苔白腻。处方：【2】
小柴胡汤合苓桂味甘汤；
柴胡12黄芩10制半夏10党参12干姜10五味子10茯苓12肉桂6生甘草3红枣20
2008年因皮肤病就诊时曰当时服药半月后咳喘即平。患者于2006年夏天始皮肤瘙痒，经中西医治疗年余效果不明显。2008年1月三诊。当时患者咳喘不明显，而浑身皮肤瘙痒难耐，常有夜间瘙痒需要起床涂搽外用药物，全身皮肤抓痕累累，洗澡后瘙痒加重，烦躁不安。曾好酒的他为此现已滴酒不沾。患者易汗出，脸红，头晕，时有黑朦，有尿等待，大便尚正常，舌暗胖苔薄，脉浮滑84次/分。处方：【3】
桂枝10肉桂10赤芍10白芍10茯苓20丹皮10桃仁10干姜10五味子10生甘草5红枣20
药后一周，患者欣喜，皮肤瘙痒大为好转。一月后，瘙痒平。咳喘又作，动则咳喘，怕冷，痰色白，头晕，两肺有少量哮鸣音，舌淡苔白。患者希望能治疗咳喘且巩固皮肤疗效。处方：【4】
同【1】+赤芍
桂枝10肉桂10茯苓20五味子10北细辛6干姜12生甘草5制半夏10赤白芍10红枣20
在处方2上？？？？
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引用第3楼王晓军于2009-12-01 16:20发表的 :
舌体、外阴灼痛案：47岁女性，08.5.26.初诊，患者形体中等，脸色黄暗而少光泽。自述从98年起外阴瘙痒，后逐渐出现烧灼感 ，疼痛不适，而妇科检查无异常发现，近来舌体出现麻木灼痛，痛苦不堪，多方治疗无效。初诊时患者呈抑郁状，自述下体不适，舌痛时不可忍，吃东西及睡觉后能稍有好转，周身少适疼痛，有蚁行感，经前乳胀，视物模糊，时有眩晕，睡眠差，而白天精神状态不佳，大便偏干，有经带下几无，舌暗淡苔薄腻，脉细，黄师处方：制半夏30茯苓20川朴15苏梗15柴胡20枳壳20白芍20甘草10干姜6红枣20（军按：请注意：黄师在这里用的是他 的得意效方八味解郁汤 ，而且用的是大剂量段，可见其对此病例较为重 视???????????????????????? ，同时也可以看到这位患者的病情的急迫严重性 ，?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 还可以看出该患者的体质情况应该是较为充实的那种，另外，方中的甘草黄师用到了10克之多，从黄师的其它病案我们可见，他的常用剂量为3--6克，而此处重用，不无缓急之意，亦当含有清解之功。)但此方服用一周后，患者舌灼痛依然，为解除患者的异常感觉，改善睡眠状态，黄师处以温胆汤合酸枣仁汤：（方略)继续服用一周，依然无效，舌体疼痛难忍，细察患者精神状态不佳，而白天呵欠连连，头部昏昏沉沉不能做主，腰背酸痛，下腹有下坠感，白带几无，处方用葛根汤合麻黄附子细辛汤：生麻黄10制片10北细辛10葛根30白芍20肉桂6生干姜10红枣30.药后5天复诊曰有效，服药次日，舌痛开始缓解，头脑清爽，精神状态转佳，而下部亦有好转......“
??军按：惜此案没有后续的跟踪报道，故无法知道其究竟痊愈与否？因为有些效果是阶段性的，即不代表一方有效就永远的”效不更方“！因为机体既作为受体又作为载体既对致病因素产生反应、回应，也对药物同样有反应和回应，尽管其反应、回应的方式和结果不同，但其反应、回应后所造成的结果均对机体有正面效应和反面效应两个方面则是相同的。也许有人要问：什么是正面效应和反（负)面效应？这个问题很简单，也比较容易回答，那就是对机体有利的就是正面效应，而对机体造成伤害的肯定无疑就是反面效应了。服药见效的注脚就是机体被药物影响之后发生了量（短时间内)或质（长时间段)的改变后所出现的局面 ，或可说是一种状态，而这种状态仍是非稳态的，而是动态的，姑且先排除外界及（或)药物的影响因素，只就其机体本身而言就是经常处于一种动态的新陈代谢的活动（运动)当中的，我们中医称之为升降出入者是也。说是升降出入也好，新陈代谢也罢，总而言之，机体总是在这一种动态的平衡当中循环不已，往复未停，试想如果由于某种因素打破（破坏)了这一动态的平衡而导致了这种平衡的失衡，从而导致或升降乖违，或出入阻隔，这时当然就产生了病理性的动态。请注意：此时机体仍然在动态当中，也仍然进行着新陈代谢，但这种动态是失衡的，是非正常轨道运行的，甚至是脱离轨道运行的，而这种非正常的运行大致有如下两种情况：一者呈亢奋性运行机制，一者呈抑制性运行机制，亢奋性的运行机制者多见于体质较强年纪较轻或当壮年，一遇外来之影响因素即奋起与争，亦即所谓”因于寒，欲如运枢“者是，西医称之为应激，免疫学称之为应答，总之，这种反应是积极的、向上的、向外的、亢奋的，我们称之为阳，以表证实证和热证多见。（一般或可多见于病发之初、中期阶段)；而抑制性运行机制者则多见于体质较弱、年纪幼小或老年等相对的弱势机体或见于发病之中、后期阶段，这种情况我们称之为阴证，以里证虚证寒证多见，而咱们中医的治疗方法是因势利导”其在皮者汗而发之，其高者因而越之，中满者泻之于内，其下者引而竭之......”并要做到“适事为故”，即是根据其发病的原因及机体所作出的反应的具体情况分别进行个体化的灵活的对待和处理，这也正是仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”“当随其所得而攻之”（这里的攻字，非泻之意，而当理解为治疗、处理之义)的渊源所自！行文至此我们不难发现：《内经》给我们提出了总的治疗学原则，亦即提出了大的治疗方向、方针，具有指导性，但却有点笼统、模糊，可以说只是停留在理论的层面，而仲景却为我们指出了“观其脉证”，请注意“脉证”二字不正是在《内经》所提出的原则指导下的具体运用手段吗？而其后的“随证治之”的“随”字，决不是随意的随，而是说随证治之，随什么证？我要说：是随方证是也！！！ 700)this.width=700;" >
先以内抑倾向的郁证为入手，因少泽苔腻神抑。不效，急以化痰盛神。少效，换少阴太阳盛神之方。盖从神郁不足为主证论治。制神为上。