原发性多发中枢神经系统Rosai-Doffman病一例报告并文献复习

Rosai-Doffman病(Rosai-Dorfman disease，RDD)又称窦组织细胞增生伴巨淋巴结病，1969年由Rosai和Dorfman首先报道。RDD是一种罕见的良性组织细胞增生性疾病，好发于儿童或青少年，男女所占比例大致相等。43％的RDD发生于淋巴结以外，几乎所有器官均可发生。RDD在外周系统的发病率较高，目前已知部位包括骨骼、皮肤、软组织、上呼吸道、胰腺、唾液腺、眼和眼眶、消化系统、乳腺。颅内RDD患者的平均年龄为40.6岁，约占所有RDD患者的7％以下。原发性中枢神经系统RDD少见，迄今为止文献报道6例。颅内RDD的临床和影像学表现多类似于脑膜瘤。2015年10月复旦大学附属华山医院神经外科收治1例原发性多发脑实质内RDD，现结合文献报道如下。

病例报告

患者男，46岁，左下肢肌力减退1年余，以“腰椎间盘脱出症”行内科治疗后症状加重，出现右下肢肌力减退。入院前1个月无明显诱因出现左上肢抽搐。体格检查：神志清楚，对答流畅，Kamofsky功能状态评分为60分，脑神经检查未见阳性体征，肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射和跟腱反射呈阴性，左侧Babinski征可疑阳性，无颈项强直，双上肢肌力为V级，左下肢肌力II级，右下肢肌力IV级，肌张力正常。头颅MRI平扫见右侧小脑、双侧额叶、左顶枕叶、胼胝体膝部、左侧侧脑室旁以及半卵圆中心低T1、低T2混杂信号影(图1)。FLAIR像见病灶呈混杂稍长他信号，周围见片状长T2信号影。弥散加权成像(DWI)显示病灶边缘环状高信号，左侧脑室受压。头颅增强MRI扫描见病变明显强化。CT平扫显示颅内多个异常高、低混杂密度影，左枕叶最大病灶内可见钙化。正电子发射断层显像术(PET)-CT检查见脑内多发大小不等的高密度结节影，以双侧额叶、左侧枕叶、胼胝体膝部、左侧丘脑为明显，有放射性摄取异常增高，周围放射性摄取不均匀减低。全身未见淋巴结异常摄取增高灶，骨髓放射性摄取轻度弥漫性增高。先予常规脱水等对症支持治疗，然后采用脑内右侧顶叶占位探查术以明确诊断。手术采用右侧顶叶入路，术中见肿瘤位于皮质下1cm，呈球形，直径约3cm，瘤体呈暗红色，血供尚可，边界较清晰，未见包膜，质地坚韧，肿瘤与周围粘连，剥离困难。术中取5mm×5mm×5mm大小的肿瘤组织送病理检查，缝合硬脑膜，回纳骨瓣，常规关颅。术后病理学检查见病变呈“明暗”相间的组织学特征。“明区”由成片的组织细胞构成，细胞体积较大，胞质丰富，可见双核或多核，核分裂象罕见，部分细胞胞质内可见形态完整的淋巴细胞、浆细胞。免疫酶标：S-100(+)，KP-1(+)，CD1a(-)，GFAP(-)，P53(+)，Olig2(-)，MIB(1％+)，IDH(-)，LCA(+)，CD3(-)，CD20(+)，CD138(+)，特殊染色PAS(-)。病理学诊断提示Rosai-Doffman病(图1)。术后予常规脱水、抗炎等对症支持治疗，术后第7天查体示左侧下肢肌力III级，期间未见癫痫发作。出院后随访3个月，患者自觉较术前好转，左侧肌力III级，癫痫症状未再出现。

讨论

我国第一例RDD由首都医科大学附属北京天坛医院报道。复旦大学附属华山医院曾于2006年报道过2例RDD。临床上中枢神经系统RDD主要是通过影像学检查发现，但缺乏特征性表现。RDD的临床表现和影像学表现与脑膜瘤非常相似，故极易被误诊为脑膜瘤。发生于脑膜的病灶可以表现出类似脑膜瘤的“脑膜尾征”，CT影像上无钙化，MRI T1像和T2像显示病灶为低信号。本例患者行头颅MRI检查病灶亦呈低T1、低T2混杂信号，与文献报道相似。然而，本病例的左枕部病灶内出现坏死，且在CT上有钙化表现，既往文献中未提及此现象。由于本例患者病灶位于脑实质，故未见脑膜尾征。虽然RDD病灶的18F-FDG摄取率高于正常组织，但在PET-CT上并无特异性的表现。对于RDD的血管造影表现，既往文献报道并不一致。Konishi等报道RDD患者有左额极动脉来源的血供。有学者认为，病灶血供丰富与否可帮助鉴别脑膜瘤和脑膜瘤样RDD。但本病例术中未发现右侧顶叶病灶有明显的血供来源。

根据2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类方法，RDD被归类于组织细胞肿瘤。RDD患者行病理学检查，镜下胞质丰富的大细胞、大量成熟的浆细胞和淋巴细胞组成“明暗”相间的组织是该疾病的特征性表现；典型表现还包括胞质中有吞噬淋巴细胞，组织内可见增生的胶原纤维或网织纤维。免疫组织化学方面，RDD组织细胞可表达S-100、CD68、HAM56、CD14、CD46、CD15。有学者认为S-100(+)有助于区别其他肉芽肿性病变，本病例的病理学检查结果可发现上述特点。RDD的起因目前尚无定论，免疫学和细胞因子研究表明，RDD组织细胞可能来源于被激活的巨噬细胞，RDD可能为血液淋巴系统免疫活动异常而产生的过度反应。有研究表明，SLC29A3可能与家族性RDD有关。一些RDD病例中同时发现EB病毒和人疱疹病毒。Dickson-Gonzalez等报道了1例RDD患者，认为RDD是获得性免疫缺陷综合征相关的一种表现，但人类免疫缺陷病毒与RDD的关系未被证实。Zhu等认为，目前RDD在全世界范围内散发，尚未发现RDD患者有明确的相关突变基因。

中枢神经系统RDD缺乏特异性表现，其临床症状多因占位效应所致，以头痛、继发性癫痫以及局灶性神经功能障碍等为首发症状，瘤体较大时可有颅内压增高，少数患者可无任何症状。本例患者临床表现主要为肢体肌力减退和局灶性癫痫，根据MRI表现和病灶所在部位，考虑为肿瘤压迫右侧顶叶引起的相关症状。迄今为止，RDD尚无有效的治疗或预防方法。部分病例通过激素治疗可以减少发热、淋巴腺体疾病的发作。尚无证据表明放、化疗，抗生素以及抗病毒药物有效。但是，目前学者普遍认为此病为良性自限性疾病。亦有文献报道，部分RDD病例可出现阶段性的疾病进展。一些RDD患者可伴发免疫功能的减退。