滥用笑气致周围神经损害1例报告
一氧化二氮, 化学式N2O, 又名笑气, 英国化学家汉弗莱·戴维于1977年发现有麻醉作用的一种无色甜味气体, 然后广泛应用于医学, 尤其是口腔科和妇产科。
一氧化二氮的滥用可导致多种疾病, 大多出可致神经后遗症包括脊髓神经病、脊髓亚急性联合变性和周围神经病, 一些还可导致精神症状、纵隔气肿、冻伤等。
现就就诊于我院的笑气滥用所致周围神经病1例报道如下。
患者, 男性, 21岁, 因“双手麻木伴双下肢无力1 w”就诊于我院门诊。
患者于1 w前自觉双手麻木, 伴双下肢无力, 表现为上楼费力, 无跌倒, 不影响日常生活及行走, 但进行性加重。病前无前驱感染史, 无长期用药史。
追问病史, 患者自述约1y前因好奇与朋友开始吸食笑气, 平均5～6 d/w, 每次吸食量不详, 1 w前出现双手麻木停止吸食笑气, 后来我院就诊。查体:神清语明, 查体合作。指鼻试验欠稳准, 轮替试验欠稳准, 跟膝胫试验稳准, 麦氏征阳性。余查体未见明显异常。
肌电图检查示左右腓总、胫神经运动神经传导速度减慢, 远端潜伏期延长;左右正中 (指Ⅲ-腕) 、左尺、右腓肠神经感觉神经传导速度减慢;左右正中、尺神经运动神经和右尺、左腓肠、左右腓浅及胫后神经感觉神经传导速度正常。
结合患者青年男性, 亚急性发病, 进行性加重, 表现为四肢麻木、无力等周围神经症状, 有大量笑气暴露史, 肌电图示周围神经髓鞘损害, 否认吸毒, 大量饮酒、大量服药史, 初步诊断吸食笑气所致周围神经病, 患者拒绝住院及进一步检查, 离院, 未随访。
N2O抑制下行的神经通路, 使人放松、愉悦、发笑及减少焦虑, 因而被称为“笑气”, 青少年也因此在娱乐时大量使用笑气。近几年, 笑气已不仅仅流行在国外, 国内的娱乐场所也发现了滥用N2O的现象。
相关报道欧美国家青少年笑气滥用率为12%～20%, 笑气滥用所致的终身患病率在英国和美国分别为38.6%和29.4%。摄入笑气不仅能导致机体缺氧, 进而导致晕厥、心律失常及心血管系统损害, 大量或持续使用可导致贫血及神经系统损害。
目前国外相关文献认为大量摄入笑气可引起维生素B12缺乏进而引起相关神经系统受损, 而且接触时间、剂量可以影响临床表现的严重程度。部分研究表明每天吸入N2O>80g永久性神经功能缺陷的风险会增加, 治疗的首要问题就是停止与N2O的接触。
国外已有较多文献报道了过量N2O所致神经疾病的病例, 国内病例较少。Layzer等第一次报道了15例患者长期接触N2O后导致的神经系统损害, 表现与亚急性脊髓联合变性类似。
维生素B12, 又称钴胺素 (Co) , 是甲硫氨酸合成酶, 通过甲基化过程将同型半胱氨酸转化为甲硫氨酸 (蛋氨酸) 的重要辅助因子。正常生理状态下+1价高亲核性的钴离子通常与甲基四氢叶酸反应生产四氢叶酸和甲基钴胺素, 进而将同型半胱氨酸转化为可维持神经髓鞘产生及代谢的蛋氨酸。当笑气中毒时, +1价的钴离子与N2O反应, N2O被还原为氮气 (N2) , 生成一个自由基 (如羟基自由基) 和+2价的钴离子, 抑制蛋氨酸合成酶的活性, 使血清中同型半胱氨酸过高, 使神经髓鞘的代谢收到干扰 (见图1)。
相关研究表明, 各种原因引起的血清维生素B12水平降低并不如血清同型半胱氨酸和甲基丙二酸水平升高更快, 故后者更具有诊断价值。Garakani等的研究发现大约有1/5的因笑气中毒所致神经受损疾病的患者血清维生素B12水平不仅没有下降, 反而是正常甚至增高。
台湾的一项对于33例患者的研究发现不仅仅是维生素B12的缺乏可导致神经损害, 笑气中毒导致的血中同型半胱氨酸过高也是神经损伤的一个重要原因, 最常见病变类型为混合性轴突和脱髓鞘性神经病, 且下肢为重。本例患者吸食笑气1年余,临床症状较轻, 因拒绝住院及其他检查无法明确脊髓是否受累, 考虑临床症状较轻可能与年龄较低、平时规律进食、体内维生素B12储备量较多相关。
笑气选择性抑制脊髓传导, 中枢神经抑制作用不完全, 通常表现为脊髓亚急性联合变性, 最严重累及部位为颈髓、上胸髓, 脊髓损害多呈弥漫性而非局限性, 体征通常对称并主要累及后索和侧索, 典型临床表现为手足感觉异常、早期振动觉和位置觉丧失、进行性痉挛性和共济失调性截瘫, 血清维生素B12水平降低、部分患者同型半胱氨酸和甲基丙二酸水平升高及Scjilling试验阳性可明确诊断。
李晓艳等对近40 y国内外报道的共67例笑气中毒所致神经系统症状损害患者进行分析, 发现笑气中毒患者影像学主要表现为脊髓亚急性联合变性的特点, 近后索的T2WI的长T2信号以及横断面倒V形的特点;肌电图表现为多发性周围神经病变, 主要是长度依赖性的运动轴索损害为主, 部分伴有脱髓鞘, 体感诱发电位大部分有异常。
治疗本病的首要条件就是停止接触笑气且补充维生素B12, 先静脉注射或肌肉注射 (500～1000μg/d) , 4 w后改为口服, 同时可补充蛋氨酸以促进髓鞘修复。大多数患者经治疗后症状好转或不再恶化。国外部分病例报道在患者接受治疗后0.5 m～1 m内有所改善, 约25%患者可完全康复。
综上, 滥用笑气可导致人体维生素B12缺乏进而导致神经系统受损, 补充维生素B12可改善症状。当临床上遇到出现脊髓亚急性联合变性或广泛周围神经病、且没有胃肠道疾病或已知的维生素B12缺乏史时鉴别诊断应考虑笑气中毒, 及早诊治可以取得良好愈后。
图1 笑气中毒引起维生素B12缺乏导致神经损害的机制
文献出处：
岳博,蒋智林.滥用笑气致周围神经损害1例报告[J].中风与神经疾病杂志,2019,36(03):264-265.