论著 | 皮桥袢式回肠造口在腹腔镜低位直肠前切除术中应用价值研究（本文配发视频）
通信作者：叶辉教授
陆威医师
【引用本文】陆 威，叶 辉，龚治林，等. 皮桥袢式回肠造口在腹腔镜低位直肠前切除术中应用价值研究[J]. 中国实用外科杂志,2021,41(8):919-923.
皮桥袢式回肠造口在腹腔镜低位直肠前
切除术中应用价值研究
陆 威，叶 辉，龚治林，于 杰，周启昌，黄淑娟，
郗昌磊，曹龙磊，王沛云，李昊平，沈 洁
中国实用外科杂志,2021,41(8):919-923
目的 探讨皮桥袢式回肠造口方法在腹腔镜低位直肠前切除术中的应用价值。方法 回顾性分析2015年1月至2019年6月在长江大学附属荆州医院结直肠肛门外科因低位直肠癌行腹腔镜低位直肠前切除术联合回肠造口80例病人资料。根据回肠造口方式不同分为皮桥袢式回肠造口组（40例）和传统袢式回肠造口组（40例）。比较两组病人术后造口相关并发症及满意度的差异。结果 皮桥袢式回肠造口组和传统袢式回肠造口组病人比较，基本资料差异均无统计学意义（P>0.05），手术操作时间、造口旁疝及造口处伤口感染发生率差异无统计学意义［（21.1±3.3）min vs.（21.2±3.8）min，15.0%（6/40）vs.17.5%（7/40），0（0/40）vs .2.5%（1/40），P均>0.05］；皮桥袢式回肠造口组在术后VAS评分、DET评分及皮肤黏膜分离发生率均较传统袢式回肠造口组下降［（0.8±0.7）vs.（2.5±1.4），（1.8±1.5）vs.（6.4±3.6），2.5%（1/40）vs.62.5%（25/40），P均<0.05］；两组病人术后均未出现造口脱垂、造口回缩、造口狭窄；护士及病人对造口满意度评分调查比较，皮桥袢式回肠造口组均高于传统袢式回肠造口组［（2.9±0.3）vs.（2.6±0.5），（2.4±0.7）vs.（2.0±0.7），P均<0.05］。结论 皮桥袢式回肠造口在腹腔镜低位直肠前切除术中较传统袢式回肠造口更具优势，可显著减少术后造口相关并发症及增加护士、病人满意度。
基金项目：湖北省自然科学基金（No.2018CFC834）；湖北省卫生健康委项目（No.WJ2018H211）；荆州市科技计划指令性项目（No.2019CC54-05）
作者单位：长江大学附属荆州医院结直肠肛门外科，湖北荆州434020
通信作者：叶辉，E-mail：yehuihb@sina.com
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月至2019年6月长江大学附属荆州医院结直肠肛门外科完成腹腔镜低位直肠前切除术联合回肠造口的80例病人临床资料。其中男性46例，女性34例；中位年龄61（31~82）岁；BMI 17.8~28.6；术后住院时间8~14 d；按照美国癌症联合委员会（AJCC）第8版肿瘤分期Ⅰ期病人12例，Ⅱ期病人40例，Ⅲ期病人28例。根据回肠造口方法不同分为皮桥袢式回肠造口组和传统袢式回肠造口组，每组各40例。两组基本资料差异无统计学差异（P >0.05）。详细见表1。采用随机分组方法，术前均签署手术知情同意书，经长江大学附属荆州医院伦理委员会批准同意。
1.2 病例纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准 （1）病理学诊断确诊直肠癌；（2）按照AJCC第8版肿瘤分期为Ⅰ~Ⅲ期病人；（3）局部分期≥T3病人均接受术前新辅助治疗；（4）肿瘤距齿线5 cm以内，手术方式为腹腔镜低位直肠前切除术；（5）术后在笔者医院完成随访及造口还纳手术；（6）具有完整的临床资料。
1.2.2 排除标准 （1）合并有全身严重疾病明显影响术后恢复者；（2）有智力障碍、神经精神疾病不能配合者。
1.3 手术方法
1.3.1 皮桥袢式回肠造口组 为减少伤口及方便术后护理，腹腔镜手术开始前将辅操作孔定于右侧中腹部腹壁平坦预造口处。按常规方法完成腹腔镜低位直肠前切除术后，在腹腔镜直视下助手用无损伤钳将末端回肠（距回盲部约20 cm）提起；术者以手术刀沿右侧辅助操作孔切取横向长方形带蒂皮瓣（长2.5~3.0 cm，宽1.0~1.5 cm，蒂部位于外侧），切除皮下脂肪组织，纵向切开腹外斜肌腱膜至腹膜进入腹腔；将准备好的肠管由此处拖出高出皮肤2~3 cm，近端位于上方，远端位于下方；间断将肠管、肠系膜与腹膜、腹外斜肌腱膜缝合；将预先做好的长方形皮瓣穿过肠管下方肠系膜与对侧皮肤用3-0薇乔线缝合2~3针形成皮桥，将肠壁与造口周围皮肤也用该线间断缝合。其详细过程见图1。造口完毕后沿肠壁纵轴开放造口，粘贴造口袋。术后3~6个月行造口还纳术。
1.3.2 传统袢式回肠造口组 在拟行肠造口处做直径2.5~3.0 cm的圆形切口，切除该处皮肤及皮下脂肪组织；进入腹腔后将拟造口肠管从此处拖出，使用预先做好的支撑棒（一段一次性吸引器头和一段20号T管）穿过肠系膜固定造口肠管。其余操作均同皮桥袢式肠造口。详细过程见图2。术后2周回院拆除支撑棒。
1.4 观察指标及随访 以门诊、电话及微信相结合的方式随访。随访时间自出院至造口还纳。记录病人的基本资料［（性别、年龄、体重指数（BMI）、术后住院天数、肿瘤分期）］、肠造口手术操作时间，术后1周进行疼痛评分（VAS法），2周进行造口周围皮炎评分（DET评估工具评估）、观察造口处伤口感染、皮肤黏膜分离和皮桥坏死情况，观察和记录术后至关闭造口前出现造口脱垂、造口回缩、造口狭窄及造口旁疝情况，在出院时调查责任护士对造口的满意度，在造口关闭手术前调查病人对造口的满意度。
疼痛评分按VAS评分法［10］，按照疼痛轻重程度得分为0~10分。
DET评估工具［11］包含对造口周围皮肤3种异常情况的标准化描述：变色（Discoloration，D）、侵蚀（Erosion，E）和组织增生（Tissue overgrowth，T）。在D、E、T每一个领域中，考虑了造口周围皮肤受影响的面积（受影响皮肤占造口底盘所覆盖造口周围皮肤面积的比例）和严重程度两方面。每个领域为5分，三个领域总分为15分，皮炎的轻重与分值呈正比。
满意度指护士或病人对造口手术和（或）治疗经过、效果满意的程度，分为非常满意、满意和不满意，并进行量化评分，分别为3分、2分、1分。
1.5 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件，计量资料以[x]±s表示，两组之间计量资料比较用t检验。计数资料使用卡方检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有病人随访从肠造口出院1周开始，截止时间为肠造口还纳手术住院，随访时间为3～6个月。2015年1月至2019年6月共完成腹腔镜低位直肠前切除术联合回肠造口98例，其中符合纳入标准86例，80例获得随访，随访率为93％；6例失访，失访率为7％。 2.1 两组病人术后并发症的情况 皮桥袢式肠造口组皮肤黏膜分离发生率、VAS评分、DET评分低于传统袢式肠造口组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）；两组伤口感染及造口旁疝发生率差异均无统计学意义（P均＞0.05）。详见表2。两组病人术后均未出现造口脱垂、造口回缩、造口狭窄。皮桥袢式肠造口组无皮桥坏死发生。
2.2 病人及护士对造口满意度情况 病人对造口满意度情况比较，皮桥袢式肠造口组满意度评分为2.4±0.7，高于传统袢式肠造口组满意度评分2.0±0.7，两组差异有统计学意义（t=3.06，P=0.00）。护士对造口满意度情况比较，皮桥袢式肠造口组满意度评分为2.9±0.3，高于传统袢式肠造口组满意度评分2.6±0.5，两组差异有统计学意义（t=3.15，P=0.00）。
3 讨论
低位直肠癌一般指位于腹膜返折以下，距离齿线5 cm以内的直肠恶性肿瘤。吻合口漏为直肠癌行低位直肠前切除术最严重的并发症之一，在行术前新辅助治疗、年老体弱病人中其发生率更高，据报道吻合口漏发病率在临床上可达5.8％~18.6％［12-13］。通过在吻合口以上的肠管人为建立一个临时转流粪便的通道，即预防性肠造口，能够降低吻合口局部的压力及减少污染，保护吻合口及促进局部愈合，可以减少吻合口漏的发生［14］。行预防性肠造口后，即使发生吻合口漏，局部漏出物较少，容易通过保守治疗控制病情，可能避免再次手术，使病人获益。 肠造口术开始被应用于治疗腹部外伤及肠梗阻是腹部肠造口的开端。随着医学的不断发展，人们对肠道肿瘤及溃疡性结肠炎等疾病认识的不断深入，手术治疗已成为肠道肿瘤病人治疗的首选方法，也是出现严重并发症或药物治疗效果欠佳的溃疡性结肠炎病人的最为有效方法。肠造口能降低上述手术的并发症发生率，故在临床上的应用也越来越广泛。肠造口改变了肠内容物的正常通过途径，将对人体产生不同程度的影响，为了减少对病人的负面影响，肠造口的方式也在不断的变化。回肠造口因肠内容物不成形，每日排出量多，含多种消化酶，其pH 值偏高呈碱性，对皮肤腐蚀性大，术后造口不容易护理，曾经在临床上开展相对较少。随着造口袋等造口用品的发展，护理水平的提高，结肠与回肠造口术后护理方面已无明显区别。因结肠造口比回肠造口术中操作更复杂，时间更长，特别是还纳手术，据报道其术后并发症也更多［15］，故回肠造口目前在临床上有逐渐增多的趋势。传统袢式肠造口需要使用一段玻璃或硬塑料管作为支撑棒穿过肠系膜将肠管固定于腹壁防止造口回缩。支撑棒一般在术后2周左右才能拆除，期间支撑棒压迫下方皮肤容易导致局部糜烂、炎症反应，引起病人疼痛不适，影响下床活动。同时，支撑棒会影响造口护理操作，使造口袋粘贴不严密，导致粪便渗漏引起皮炎及需要频繁更换造口袋，特别对于初学的家属更为明显。另外，支撑棒导致造口肠管下方及旁边的皮肤不能对合，留有空隙，很多病人术后存在支撑棒处及附近皮肤黏膜分离，加重造口周围皮炎，严重者可能出现感染等并发症。为了减少造口相关并发症，赵玉洲［16］等应用三针法缝合替代支撑棒。英国Milner等［17］于2006年报道了皮桥袢式结肠造口，意大利Pace 等［18］于2014年报道了皮桥袢式回肠造口。
本研究中，皮桥袢式回肠造口使用自体带蒂皮瓣做皮桥完全替代其他支撑物，既能使造口局部无异物又能保证术后效果。该方法也不增加手术时间，操作简单易学，容易推广，术中还可节约因使用支撑棒所耗用的医疗成本。此外，术后2周不需要病人回院行局部支撑棒拆除，可降低病人的就医成本及医护的工作负担。本研究结果显示：皮桥袢式回肠造口组与传统袢式回肠造口组比较，疼痛、造口周围皮炎评分更低（P<0.05）（表2、图1f、图2f），造口皮肤黏膜分离发生率明显下降（P<0.05）（表2）。原因可能为皮桥袢式肠造口组使用的自体带蒂皮瓣固定造口肠管，皮瓣位于造口肠管下方，与周围皮肤同一水平面，从外表看不到像传统袢式肠造口所使用的支撑棒，这种皮瓣不会压迫其他皮肤组织，局部无异物穿过，不影响病人下床及造口护理操作，粘贴造口袋也更加严密，造口肠管下方有皮瓣穿过能与造口肠管形成良好的对合，不留有空隙，术后也不容易出现造口袋粪漏。因皮桥袢式回肠造口能明显减轻或减少术后并发症的发生，同时术后护士更换造口袋更方便，病人家属也更容易学习和掌握造口袋的粘贴方法，这也使得护士及病人对该造口方式的满意度较传统袢式回肠造口明显升高，符合本研究结果。另外，本研究结果显示两组病人之间术后出现造口脱垂、造口回缩及造口旁疝无明显差异，说明在这些方面，皮桥袢式回肠造口与传统袢式回肠造口一样安全可靠。
当然，因病人个体之间的差异，如体格胖瘦、肠管及肠系膜粗细，皮肤厚薄及弹性区别，有时将肠管从腹壁拖出时可能会出现造口狭窄的现象。笔者的做法是体格偏胖，肠管肠系膜偏粗，皮肤偏厚及弹性偏差的病人将皮瓣适当做得更长（接近3.0 cm）和更窄（接近1.0 cm）一些，做好皮瓣后再将造口上方及下方的腹壁皮肤部分新月形切除，这样就不会出现造口狭窄。本研究纳入的40例病人术后无一例造口狭窄。另外，因前腹壁的血管及神经分布主要方向为从外侧向内侧走行，为减少血管、神经损伤，避免术后皮瓣坏死引起造口回缩及腹壁感觉异常，笔者将支撑的皮桥设计成横向长方形带蒂皮瓣，蒂部位于外侧（见图1a、1b）。术后未出现1例造口回缩及腹壁感觉异常病例，保证了手术的安全性。
综上所述，笔者认为皮桥袢式回肠造口较传统袢式回肠造口具有明显的优势，有一定的临床应用价值，值得推广应用。
参考文献
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（2021-02-27收稿 2021-07-15修回）