彭万年老中医治疗慢性肾功能衰竭医案一则

邓某，男，73 岁，2008 年 6 月 2 日初诊。

患者既往 2 型糖尿病史 20 余年，后发展至慢性肾功能衰竭、尿毒症，曾接受透析多次，并有心脏早搏史。现症：面色㿠白，神疲，嗜睡，反应迟钝，眩晕，心悸，恶心欲吐，喉中痰鸣，双手抽搐，双下肢浮肿，双足麻木，纳差，大便秘结，小便少，舌淡暗，苔白腻，脉沉细弦。

西医诊断：糖尿病肾病、慢性肾功能衰竭、糖尿病心脏病。

中医诊断：关格。心肾虚衰，阳虚水泛，水饮凌心。

治用真武汤合苓桂术甘汤加减：党参 20g，白术 20g，云苓 20g，熟附子 10g（先煎），赤芍 15g，干姜 6g，桂枝 6g，丹参 15g，田七片 10g（先煎），菟丝子 15g，猪苓15g，车前草 15g，泽泻 15g，炙甘草 8g。每日 1 剂，水煎服，共7 剂。

二诊：恶心欲吐症状缓解，余症同前。此因正虚已久，病难速效，继以温阳补肾、化气行水施治：上方干姜增至 8g 以加强温中散寒、通心助阳之力，并加枳壳 15g 兼以理气宽胸、行气利水。7 剂。

三诊：眩晕、心悸发作次数减少，余症均有减轻，舌淡暗，苔薄白，脉沉细弦。拟方：熟附子 10g（先煎），党参 20g，白术 20g，云苓 20g，巴戟天 15g，柴胡 6g，枳壳 15g，赤芍 15g，桂枝 6g，猪苓 15g，怀山药 20g，炙甘草 8g，山萸肉 15g。

服药 7 剂，无明显头晕、心悸，下肢浮肿减轻，大小便通畅。患者随后坚持门诊治疗，精神不断好转，病情稳定。

按：关格是指以脾肾虚衰，气化不利，浊邪壅塞三焦而致小便不通与呕吐并见为临床特征的危重病证。消渴病后期常伴有多种并发症的出现，诸多脏腑受损，气血阴阳俱虚，形成以心肾阳衰为主的危重阶段。

心阳虚衰，可见心悸、乏力、气短；肾阳虚衰，不能制水，水气泛滥，可见肢体浮肿、小便量少；脾虚湿阻，可见纳差、恶心；水气凌心则悸；清阳不升，故眩晕。

诸症皆由阳虚水泛所致，故主以真武汤温阳利水，兼加干姜急救回阳。干姜有通心助阳、回阳通脉之效，与附子合用，可助附子回阳救逆。苓桂术甘汤中茯苓渗湿健脾，祛痰化饮，使水饮从小便而出；白术健脾燥湿，助中焦运化，以杜绝痰饮生成之源；桂枝温运中阳。全方有温化痰饮，健脾利湿之功。仲景云：“病痰饮者，当以温药和之。”脾肾阴阳衰惫，治本应长期调理，缓缓补之；标是湿浊邪毒，可采用芳香化浊、辛开苦泄、淡渗利湿、通腑泻浊等法。治疗宜攻补兼施，标本兼顾，方始奏效。

本文摘自《彭万年40年经方实践录》

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