乙肝特殊人群抗病毒治疗
妊娠期妇女
乙肝抗病毒药物的妊娠分级： 拉米夫定（LAM）、阿德福韦（ADV)、恩替卡韦（ETV）：C 级 替比夫定（LdT）、替诺福韦（TgDF）：B 级 1. 育龄妇女怀孕前有治疗适应症患者 应尽量在孕前应用干扰素（ IFN ）或核苷类似物 （NAs）治疗，以期在孕前 6 个月完成治疗（慢性乙型肝炎防治指南）。干扰素治疗有固定疗程，可选用 IFN-a，但治疗期间需避孕（2015 版亚太肝病研究学会慢乙肝防治指南 )。 2. 妊娠期抗病毒药物选择 对于妊娠期间需进行抗病毒治疗的慢性乙肝（CHB ）患者，可以选用 替诺福韦（TDF）或替比夫定（ LdT）抗病毒治疗（中国）。TDF 因有更多试验数据而被多个指南列为一线推荐。 3. 妊娠期抗病毒治疗减少垂直传播风险 免疫耐受期妊娠患者血清 HBeAg 和 HBV-DNA 高载量是母婴传播的高危因素之一，研究提示抗病毒治疗可显著降低 HBV 母婴传播的发生率。 未接受抗病毒治疗的怀孕妇女若 HBV DNA 载量 >2×106 IU/ml（慢性乙型肝炎防治指南）、>106~107 IU/ml（2015 版亚太肝病研究学会慢乙肝防治指南、欧洲肝病研究学会慢乙肝处理临床实践指南）、>2×105 IU/ml （2015 年美国肝病研究学会指南：慢性乙型肝炎的治疗 )，在与患者充分沟通、知情同意的基础上，可于妊娠第 24~28 周（慢性乙型肝炎防治指南）或 28~32 周（2015 版亚太肝病研究学会慢乙肝防治指南, 2015 年美国肝病研究学会指南：慢性乙型肝炎的治疗）或最后三个月（欧洲肝病研究学会慢乙肝处理临床实践指南 ) 开始给予抗病毒治疗。 可选用 LdT，TDF 或 LAM。可于产后~3 个月停药，并加强随访和监测。WHO 指南则因目前积累证据不足，不建议为预防母婴传播而进行常规抗病毒治疗。 4. 抗病毒治疗中意外妊娠 中国指南对于应用 IFN-α抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，建议终止妊娠 。其他指南仅提示将 IFN 和 NAs 妊娠 C 级药物改为 NAs 妊娠 B 级药物，未提终止妊娠。但因 IFN 有抑制增殖作用，因此在 IFN 治疗期间应采取避孕措施（2015 版亚太肝病研究学会慢乙肝防治指南 )。 5. 男性患者抗病毒药物的生殖毒性 应用 IFN-α治疗的男性患者，应在停药后 6 个月方可考虑生育。应用 NAs 抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明 NAs 治疗对精子的不良影响，患者经充分沟通的情况后可考虑生育（慢性乙型肝炎防治指南）。
哺乳期妇女
1. 未抗病毒治疗的哺乳期妇女 虽然可在母乳中检测到 HBsAg，但只要新生儿接受了正规的免疫预防，无哺乳禁忌症。
2. 采用 NAs 抗病毒治疗的哺乳期妇女 NAs 的哺乳级别尚未确定，对新生儿影响不详，多个指南意见尚未统一。APASL 不建议服用药物期间哺乳。WHO 则无明文禁止。
儿童患者（<18 岁）
儿童 HBV 感染者常处于免疫耐受期，通常不考虑抗病毒治疗。对于肝功能异常者，需长时间谨慎观察以判断有无自发血清学转换。对于进展期肝病或肝硬化患儿，应及时抗病毒治疗，但需考虑长期治疗的安全性和耐药问题。
（慢性乙型肝炎防治指南）
1. 药物选择 各个指南药物适应人群略有不同。 慢性乙型肝炎防治指南：普通 IFN-α（2~17 岁）、LAM（2~17 岁）、ETV（2~17 岁），ADV（12~17 岁）和 TDF（12~17 岁）。2~11 岁可选用 IFN-α或 ETV 治疗，12~17 岁可选用 IFN-α、ETV 或 TDF 治疗。 APASL: 普通 IFN-α >12 个月、 LAM>3 岁, ADV 或 TDF >12 岁,ETV>16 岁。因有确切疗程，首先推荐 IFN-α应用于 HBeAg(+) 患儿。 AASLD: IFN-α-2b >1 岁、LAM >2 岁、 ETV >2 岁、ADV>12 岁、TDF>12 岁。 WHO: 对于有抗病毒指征的 >12 岁的儿童慢性乙肝患者，推荐 TDF 或 ETV，2~11 岁推荐 ETV。
2. 推荐剂量 IFN-α儿童患者的推荐剂量为每周 3 次，每次 3~6MU/m2。 NAs 药物：LAM，3 mg/kg，qd，最高剂量 100 mg，qd。 表 1 ETV、TDF 的推荐剂量 肾功能不全患者 1. 药物选择 对于已经存在肾脏疾患及高危风险的 CHB 患者，应尽可能避免应用 ADV 或 TDF。有研究提示，LdT 可能具有改善 GFR 的作用对于存在肾损害风险的 CHB 患者，推荐使用 LdT 或 ETV 治疗。IFN-α可用于肾功能不全者（WHO)，但不能用于移植患者（APASL)。TDF 未推荐于 Ccr<10 ml/min 未透析患者 (WHO)。 表 2 部分药物根据肾功能调整推荐剂量 应用化疗和免疫抑制剂人群 所有因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，在起始治疗前都应常规筛查 HBsAg、抗 -HBc 和 HBV DNA，并评估接受免疫抑制剂的风险程度。
表 3 免疫抑制药物引起 HBV 再激活的风险分级
1. 慢性乙型肝炎防治指南推荐
（1）HBsAg（+）或 HBsAg（-）/ 抗 HBc（+）患者治疗 高 / 中风险免疫抑制剂：预防性抗病毒，至少维持至结束免疫抑制剂治疗后 6 个月 (对使用 B 淋巴细胞活性抑制剂患者至少为 12 个月) 低风险免疫抑制剂：不建议常规使用预防性抗病毒治疗。 （2）抗 Hbs（+）/ 抗 HBc（+）患者治疗 高、中危类免疫抑制剂：密切监测 HBV 血清学标志物和 HBV DNA 2. APASL 指南推荐 （1）HBsAg（+）患者治疗 接受抗病毒治疗，疗程持续至结束化疗或免疫抑制剂治疗后 12 月。
（2）HBsAg（-）/ 抗 HBc（+）患者治疗 密切检测 HBV DNA 水平。
3. EASL 指南推荐 HBVDNA 水平较高的患者或者需长期反复接受免疫抑制剂治疗的患者，建议使用强效低耐的核苷类似物治疗。 对于使用利妥昔单抗治疗血液系统恶性肿瘤的患者，若 HBsAg（-）/ 抗 HBc（+），且抗 HBs（-），无法定期监测 HBV DNA 水平，建议使用拉米夫定预防性抗病毒治疗。 对于骨髓移植或干细胞移植的患者，只要抗 HBc（+），供者的肝脏移植后，建议终生预防性抗病毒治疗。
肝移植人群
1. NAs 尽早使用抑制 HBV 作用强且耐药发生率低的核苷（酸） 类似物治疗，以获得尽可能低的病毒载量，防止移植肝再感染； 需要终身应用抗病毒药物。APASL 指南推荐移植前使用 ETV 或 TDF 降低 HBV DNA 水平至不可测。
2. HBIG （1） 慢性乙型肝炎防治指南推荐 移植肝 HBV 再感染低风险患者 （移植前 HBV DNA 不可测）：无需使用 HBIG。 移植肝 HBV 再感染高风险患者 （移植前 HBV DNA 可测，HBV 耐药患者，合并感染 HIV、HDV，移植前肝癌患者，依从性差的患者）：术中无肝期给予 HBIG，移植后主要抗病毒方案为 NAs 联合低剂量 HBIG （2）APASL 指南推荐 高风险患者无肝期 10000 IU，IV；然后 600-1000IU，IM/IV，qd，7 days; 接着 600-1000 IU，IV/IM，qw，3 weeks; 随后每月使用，疗程为 1 年，定期检测 HBsAb 水平，保持 1 年内 HbsAb>100 mIU/ml，1 年后可停止使用。