祝谌予治深静脉栓塞案
李某某,女,28岁,工人。病历号C332926。
1985年12月9日初诊。主诉双下肢水肿伴胀痛半年。患者于1985年5月10日因双胎妊娠7个月时胎死宫内而行引产术,又因胎盘滞留再行刮宫术。术后2周继发急性盆腔炎、泌尿系感染、败血性休克,经积极抗感染和抗休克治疗病情缓解。但1周后双下肢内侧疼痛明显,伴压痛和胫前可凹性水肿,外科诊断为“双下肢髂股静脉血栓性静脉炎”。血管造影示腔静脉栓塞。因栓塞范围广泛不宜手术,住院行抗凝治疗4个月,于1985年11月出院后求治于中医。
现症:双下肢肿胀、疼痛,按之凹陷,尤以两股明显,久立或活动后胀痛加重。患肢麻木,肢端发冷不温,腰酸腿沉,二便如常。月经量少,色黯,夹有血块。舌淡暗,苔白,脉沉细。
辨证立法:术后气血两虚,营卫不和,寒湿乘虚而入,瘀阻络脉,水湿不运。治宜益气养血,温经通脉,活血止痛,方宗归芪建中汤加味。
处方:生黄芪30克,当归15克,桂枝10克、白芍10克、炙甘草5克、制附片10克、丹参30克、益母草30克、鸡血藤30克、桑枝30、桑寄生20克、地龙10克、益母草15克、威灵仙10克。每日1剂,水煎服。
服药28剂,双下肢麻木感消失,胀痛减轻,但遇冷后仍疼痛明显。考虑瘀阻日久,顽症痼疾,非数剂汤药能旦夕收功。原方加伸筋草、功劳叶,取三倍量配成蜜丸缓图。服药两月有余,患者再诊时欣然告知,双下肢肿痛大为减轻,久立或活动后疼痛已不明显,仍有腰痛、肢端不温。此血脉痹阻、阳气不达之象,治疗侧重于祛寒除湿,温经通阳,活瘀化结。方用独活寄生汤加减。
处方:羌独活各10克、桑寄生15克、当归10克、川芎10克、生地10克、赤芍10克、桂枝15克、苏木10克、刘寄奴10克、鸡血藤30克、益母草30克、制附片10克、北细辛15克、威灵仙10克、莶草20克。每日1剂,水煎服。
上方为主加减治疗四月余,患者下肢肿胀、疼痛基本消失,仅在劳累或受凉后下肢略有胀痛、怕冷。1986年10月27日复诊时仍拟益气养血、温经通络、健脾利湿为主巩固疗效。
处方:当归30克、生黄芪60克、桂枝50克、赤白芍各30克、制附片60克、茯苓60克、白术30克、防己30克、益母草60克、鸡血藤60克、苏木60克、独活30克、桑寄生60克、狗脊60克、穿山龙90克、地龙30克、莶草60克、络石藤50克、钩藤50克。诸药共研细末,炼蜜为丸,每丸10克,每日服三丸。
至1987年4月,患者因深静脉栓塞回流障碍所致的下肢肿痛基本告愈。
[评析]深静脉栓塞或血栓形成属于中医“血痹”、“脉痹”或“恶脉”的范畴。其病因常以妊娠、外伤、手术、感染或长期卧床为诱因,逐步造成血流缓慢,血液粘滞性增高,静脉壁损害,导致血栓形成。主要病机为气血瘀滞、脉络不通。本案由于产后、术后正气不足、气血两虚,寒湿乘虚而入,痹阻于血脉,不通则痛;气滞血瘀,津液失布,外溢皮肤则为水肿;阳虚寒凝,阳气不达四末则肢端不温。治疗用黄芪、当归、白芍、丹参、鸡血藤益气养血,桂枝、制附片、细辛、羌独活等温阳祛寒,茯苓、白术、防己健脾利湿,赤芍、丹参、益母草、苏木、刘寄奴、鸡血藤等活血化瘀,穿山龙、地龙、络石藤、钩藤、威灵仙、莶草祛风除湿、舒筋活络,桑寄生、川断、狗脊补益肝肾,强筋壮骨,标本兼顾通补结合,取效满意。
深静脉栓塞、血栓形成或深静脉炎的中医辨证,一般分为急性发作期的湿热阻络证和慢性期的寒凝血瘀证。祝氏认为本病属本虚标实之证,在其发展过程中虽有偏热、偏寒之异,但瘀血内阻、脉络不通之病机贯穿于疾病始终,活血化瘀通络是其基本治则。本案治疗虽先后选用归芪建中汤、独活寄生汤、真武汤、防己黄芪汤为主方,但一直配伍丹参、赤芍、益母草、鸡血藤、苏木、刘寄奴等,瘀血得化,脉络通畅则肿胀、疼痛、肢冷均随之而解。